今年以來，新冠肺炎疫情蔓延全球。為控制疫情傳播，各國政府紛紛對邊境口岸予以嚴格限制。

國門一關，數百萬美國人失去了“救命藥”。

2020年3月9日，受新冠肺炎疫情影響，美國舊金山灣區一家藥店的部分藥品脫銷。圖|中新社

美國是世界上藥品價格最高的國家之一。據統計，目前，美國有近2800萬人沒有醫療保險，至少1900萬成年人曾因國內藥價過高而選擇去加拿大或墨西哥等國家買藥。

旺盛的就醫需求甚至催生出一套以“醫療旅游”為核心的醫療產業鏈，每年吸引近200萬美國人跨國求醫。

美國政府每年醫療衛生支出占GDP的比例接近20%，顯然，這筆巨款并沒能造福美國民眾。

美國人看病，為什么這么難？

文 |回家種菜、丁貴梓（實習生）

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美國醫生，向全民醫保說“不”

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20世紀以前，美國的醫療保健事業被長期忽視。

一開始，美國各殖民地依靠私人和地方社區的援助，建立起一批醫院，為窮人提供醫療服務，主要依靠宗教組織和政府援助維系運轉，醫療保健長期停留在“作坊”水平。

上世紀50年代，美國紐約的一家藥店。

政府在該領域少有作為。內戰前后，美國各州組建起衛生理事會，但它們的功能局限在加強衛生管理和控制傳染病。公共衛生和私人醫療被嚴格分開，公共衛生官員甚至不被允許行醫。

到19世紀，越來越多的醫生創辦起私立醫學院，培養醫生、治療病人并收取費用，私人行醫、收費服務的模式逐漸形成，私人醫療組織也獲得了巨大發展。其中最引人注目的，就是美國醫學會(AMA)的崛起。

美國醫學會成立于1847年，是私人醫院、醫生群體的利益代表。

20世紀初，為剔除低級醫學院、增加醫療行業的同質性和內聚性，美國醫學院舉起醫學教育改革的大旗；到1915年，美國醫學院的數量從131家降至95家，醫學院畢業生由5440人降至3536人。美國醫學會成為全國性的醫學院認定機構，由此確立了其在美國醫學界的強勢地位。

這時，經過工業革命的推動和資產階級革命的洗禮，大部分歐洲國家已建立起醫保制度。

隨著社會經濟的飛速發展，僅靠少量的公共援助已不能滿足大眾醫療需求，美國醫療改革呼聲漸高。

20世紀早期，美國政府多次提出醫療保險法案、讓政府福利介入醫療保健領域，但受到醫生群體的反對，大都未獲通過。

1929年，大蕭條席卷美國，失業率飆升。在羅斯福總統的推動下，1935年《社會保障法》順利通過，給予聯邦政府向各州提供用于母嬰護理及殘疾兒童治療經費的權利。

1930年代，聯邦政府通過藍十字和藍盾計劃(簡稱“雙藍”計劃)，建立了以第三方支付為代表的私人醫保體系。

美國藍十字藍盾醫保組織，由雙藍聯合會和39家獨立經營的藍十字藍盾地區醫保公司組成。

此后，聯邦政府繼續鼓勵發展私人醫保，二戰期間，規定保險金不受戰時工資凍結限制并予以財政支持，戰后又為其提供稅收優惠，極大刺激了美國私人醫保的發展，1940-1955年，參保人數由1300萬激增到1億。

1946年，美國國會通過《全國醫院調查和建設法》，為醫院建設項目提供資金。醫療行業迅速擴張。1947-1966年，全國醫院數量由4445家增至5736家，入院率也明顯提高，到1950年代末，每8個美國人中就有1人每年可以住一次院。

然而，美國政府卻始終無法真正介入醫療保健領域。

原因很簡單，政府過多介入必然擠壓有限的利益空間，這是吃慣了政策紅利的私人醫保所不能接受的。

1935年，迫于美國醫學會的壓力，羅斯福總統刪去了《社會保障法》中關于醫療保險的內容；

1949年，杜魯門總統向國會正式提出建立由聯邦政府主管的全民醫保計劃，但被美國醫學會貼上“社會主義醫療”的標簽，無果而終。

美國始終未能建立起全民醫保體系。

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醫保，被養成了吃錢的“怪物”

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20世紀前50年醫療改革的失敗，讓變革者意識到：在美國推行全民醫保面臨強大阻力，政府若想介入，應當將目標鎖定最有需要的人群，走上漸進式改革道路。

老年人成為美國政府醫療改革的突破口。

1961年，加州眾議員塞西爾·金和新墨西哥州參議員克林頓·安德森聯合向國會提交《醫療照顧法案》，獲得了肯尼迪總統的支持。依據法案，政府每年為1700萬65歲以上老人提供90天的住院治療和180天的護理服務。

1965年，美國國會通過1935年《社會保障法》第18條修正案，醫療照顧計劃和醫療救助計劃被納入社會保障體系，美國政府開始全面介入醫療保健領域。此后，政府補貼逐漸向公共醫療機構集中。

然而，全民醫保夢想仍然沒有實現，美國醫療資源過度消費現象卻日益嚴重。1960-1970年，美國醫療衛生費用由269億美元增加到742億美元；同期聯邦政府醫療保健相關支出由29億美元增至178億美元，增長5倍多，比通脹速度還要快。

70年代以后，面對醫療衛生費用急劇上漲和滯脹的多重壓力，美國醫療保障開始全面收縮。80年代，為了削減預算赤字，里根政府大幅削減衛生支出、減少對醫療照顧和醫療救助的資助，暫時緩解了政府財政壓力。

全民醫保再次被擱置，同時被忽視的是美國醫保體系的內生問題。

第一，覆蓋面窄。

美國是發達國家中唯一沒有實現全民醫療保險的國家。到1991年，仍有3000多萬美國人沒有醫療保險。

第二，費用高漲。

1960年代以來，美國醫療衛生費用持續增長，年均增長率長期高于GDP增速，到1990年已達6994億美元，較30年前增加了25倍。

1960年，全國健康照顧費用占國內生產總值（GDP）的比例不到6%。到1993年，這項指標增長到14%，成為影響美國宏觀經濟形勢的一項重要因素。

第三，分布失衡。

一方面，這種失衡體現在投入上。美國向來更為重視損傷性和實驗性醫療服務，對于預防性和保健醫療服務投入不足，導致醫療服務質量參差不齊。

另一方面，醫療資源的地理分布極不均勻。1978年，美國大都會區的醫生覆蓋水平可達每萬人17.1人，而鄉村地區只有每萬人7.4人。要知道，全美大約有2000萬人居住在醫療資源匱乏的地區。

到上世紀末，美國醫保體系已“多病纏身”。

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一改再改，能解決問題嗎？

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針對上述三大頑疾，1990年代以來，美國政府開始了漫長而曲折的改革之路。

首先上陣的是克林頓。

1993年，克林頓在國會演講中提出了全面改革美國醫保制度的宏大方案——《醫療（健康）保障法》，主要內容涉及：

*實行全國統一的醫保體制，實施“人手一保健卡”計劃，強制雇主為員工購買私人醫療保險提供補助；

*依靠保險覆蓋面的擴大，帶動政府醫療衛生開支的降低；

*建立健康同盟，為居民提供醫療服務信息，以便更好地選擇經濟實用的醫療保險方案。

克林頓的這套醫改方案從長期看可減少政府開支、降低財政壓力，但在項目初期仍需要巨額經費支持。

為了籌集資金，克林頓選擇削減現有醫療保險項目支出，增加煙草飲料行業和私人保險公司的稅收，提高個人醫療服務的自費比例。結果遭到了多方聯合抵制，政策效果大打折扣。

1998年，美國醫療衛生費用高達11491億美元，人均4270美元，比經濟合作與發展組織（OECD）成員國的平均數高出一倍多。同年，美國醫療衛生開支占GDP的比例達14%，比OECD的平均值高6個百分點。

接替克林頓出戰的是小布什。

2003年，小布什簽署《醫療保險現代化法》，增加了提供給老年人的醫療保險種類和醫保范圍內的處方藥種類；首創“個人醫療儲蓄賬戶”，促進注重醫療質量的激勵機制。

與克林頓不同，共和黨人小布什并不急于擴大醫保覆蓋面，而是集中于對既有機制的小修小補。

結果，美國醫保體系的壓力仍沒有緩解。截至2008年底，美國沒有保險的人數達4634萬，占人口總數的15.4%。1999-2009年，美國平均工資漲幅為33%，同期醫保費用總水平卻上升了131%。

美國醫療衛生支出的人均增長率及占GDP的百分比。

奧巴馬繼任總統后，重新把醫療改革定為政府的重要任務。

*繼續擴大醫保覆蓋面，強制公民參保、企業雇主為雇員提供醫保，規范保險公司業務，把醫保覆蓋率提高到95%；

*強化政府角色，聯邦政府承擔監管私人保險公司的責任，并在各州建立醫療保險交易所，通過交易所聯合議價來降低保費；

*加大資金投入，聯邦政府撥款9400億美元用于醫療保險補貼，向為員工投保的企業提供稅收優惠，并提高高收入者所得稅稅率、提高高額醫療保單消費稅標準，為醫改籌集資金。

2010年，奧巴馬主推的《平價醫療法案》獲得通過。美國衛生與公眾服務部2016年發布的報告顯示，法案將為2000萬底層民眾帶來醫保福利。

2010年3月，奧巴馬簽署醫療保險改革法案。

然而，為提高醫保覆蓋率，美國財政支出持續走高。

2016年，美國醫療衛生支出占GDP的比例已上升至17.9％，財政捉襟見肘。特朗普啟動《美國醫療法案》，廢除強制醫保、降低醫療費用支出，力圖糾正奧巴馬醫改的“錯誤”。

美國國會預算辦公室指出，特朗普新醫保法啟動后，未來10年內將為聯邦政府削減3370億美元的財政赤字。

但作為收縮醫保的代價，到2026年，將有5200萬美國人淪為無醫保群體。

三十余年，歷屆政府一改再改，卻越改越貴。政府和個人全部支出的1/6用于醫療衛生領域，卻有近1/6的國民得不到醫療保險。

美國醫保的癥結究竟在哪里？

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打開醫療服務市場的黑箱

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美國醫療衛生支出持續增長，是由扭曲的私人醫療保險和不透明的定價系統共同造成的。

目前，美國醫保體系呈現為以私人醫療保險為主、公共醫療保障為輔的固定模式。

美國歷年醫療保險覆蓋人口比例

美國公共醫療保障以老年人、兒童和低收入家庭為對象，主要包括醫療照顧計劃、醫療救助計劃和兒童醫療保險計劃。此外，還有聯邦雇員保健福利計劃、軍隊醫療保健系統、退伍軍人醫療保健系統和印第安人醫療保健系統等公共醫保計劃。

截至2015年2月，美國醫療救助計劃覆蓋2100萬人，其他公共醫保計劃共覆蓋1400萬人；同期，在私人醫療保險領域，雇主資助計劃覆蓋1.2 億人，其他形式的私人醫保覆蓋1800萬人。

當年美國人口總數為3.21億，可見能享受到公共醫療保障的只是少數人。

【注：美國私人醫療保險主要由兩部分構成：雇主資助的團體醫保、個人購買的個人醫保。】

經過幾十年的運行，美國的私人醫保體系并沒有實現經濟學家們預想的帕累托最優，反而長期受困于覆蓋狹窄和費用飛漲的窘境，日漸扭曲。

原因并不復雜，醫療服務本質上屬于準公共品，無法完全依賴市場機制來實現資源的有效配置，使大多數人獲益。

醫療服務市場與普通商品市場的屬性比較。

參保人不了解醫療服務的效果和必要性，保險公司不能獲得參保人身體狀況的準確信息，由此形成了醫療服務市場的信息不對稱。

為規避風險、保證盈利，保險公司通常會拒絕向低收入者或有過往病史的參保者提供保險；并且，向參保人提供更多不必要的醫療服務，造成醫療資源的浪費和醫療成本的上升，推動醫療保險費用上漲。

醫保費用的上漲又會導致參保人實際收入水平的下降、消費能力的降低，迫使低收入群體放棄參保。

美國并沒有專門的醫療服務定價機構，定價系統不公開，多是以醫院的相關服務定價為基礎，采用談判方式定價。

一般而言，美國每家診所和醫院都會與多家商業保險公司簽署價格折扣協議。投保患者的醫藥費由保險公司按折扣價結算，沒有保險的患者只能自掏腰包。

而且，美國的醫藥行業相對集中，一家藥廠壟斷某種藥物生產的現象十分常見。這使得藥廠與保險公司談判價格時擁有更多籌碼，將昂貴藥物強加進保險目錄，導致保費增加。

高漲的保費最終被分攤到老百姓身上，美國部分醫院向病患收取的費用比實際治療成本高出10倍。看病越來越貴、越來越難。

經濟合作與發展組織的數據顯示，美國每年人均處方藥花費高達1200美元。2008-2016年，美國口服處方藥價格年均增長9%，注射藥物年均增長15%，而同期年通脹率僅為2%左右。

2019年，25%的美國人表示，在過去一年里自己或家人曾因醫療費高昂而推遲治療嚴重傷病。

看不起病不再只是窮人的問題，不斷膨脹的保費，讓許多年收入在10萬美元以上的美國人也望而卻步。

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不可觸碰的奶酪，正在撕裂美國

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在扭曲的醫保體系的滋養下，高度壟斷的藥品企業、保險公司和薪酬過高的醫生群體結成強大的利益集團，阻礙著美國的醫療改革進程。

在美國眾多的醫療行業協會和工會中，“六大家”舉足輕重：

*先進醫療技術協會

由美國主要醫療器械和診斷設備的制造商組成，會員公司的產品占據美國國內市場的90%和全球市場的50%。

*美國醫學會

美國規模最大、涉及專業最多、最具有職業權威性的醫生組織。

*美國醫院協會

成立于1898年，現有近5000家會員機構和3.7萬名醫療行業個人會員。

*美國醫療保險協會

美國醫保市場上的“巨無霸”，代表著近1300家私人保險公司的利益，掌握2億美國人的醫保計劃。

*美國藥品研發和制造商協會

美國所有知名藥品研發和生產廠商的代表組織，亦是收納了世界頂級藥業跨國公司的商會。

*服務業雇員國際工會

它是美國最大的工會組織之一，會員數量達210萬，其中約半數會員從事醫療保健工作。

作為既得利益集團，“六大家”長期抵制政府創建的各類公共醫療保險計劃。

以美國醫學會為首，醫生群體曾多次抵制政府關于降低醫生診療費的議案。2011年，美國醫生已經成為全球最富醫生群體，年人均收入超過20萬美元，醫療改革直接關系到他們的收入。

美國醫院協會則在保險公司與醫院的醫療服務定價談判中扮演重要角色。依靠強大的醫院協會，醫院可以有效防止公共醫保計劃在定價談判時提出苛刻條件，侵害自身利益。2010年，美國安德森癌癥中心營業額為20.5億美元，利潤率高達26%！

保險公司利用操控價格等市場化手段，消除醫改所帶來的不良影響。奧巴馬醫改時期，政府加強了對保險公司的業務管制。到2015年第四季度，美國最大的健康保險公司聯合健康集團虧損達2.75億美元。為維護自身利益，保險公司紛紛提高保費額度，將政策負擔轉嫁給消費者。

藥品企業擔心醫改帶來的藥價下調會損及自身利潤空間，通常采用政治游說的方式，延長政府對藥品的法定保護期、拖后廉價藥的上市時間。僅2009年上半年，美國藥品企業雇用專職說客1228人，平均每名國會議員就有2.3位說客專門負責，政治游說投入高達1.1億美元！

據統計，美國制藥研究與制造商協會、美國醫學會和美國醫院協會在聯邦政府游說支出最高機構中均排在前10位，每年花費超過5.11億美元的游說資金來保護他們的利益。

在強大利益集團的聯合抵制下，美國醫療改革進程步履維艱，全民醫保成為難以實現的夢想。

另外，美國兩黨激烈交鋒貫穿醫改立法的始終——民主黨竭力擴大醫保覆蓋面、降低醫保成本，共和黨人則反對政府的過多干預，抵制醫保走向公有。

黨爭阻礙醫改進程、加劇兩黨對立，甚至將美國政治生態推向極端。2013年，醫改反對派的斗爭運動達到高潮，最終導致聯邦政府“關門”17天，約1/3的聯邦政府雇員被迫停工。

6

跨境求藥，美國人的自救之路

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高昂的醫療支出、不健全的醫保體系、難以撼動的利益集團，讓美國人對看病充滿了危機感。蓋洛普的一項民意測驗顯示，有72％的美國人認為本國醫療體系“存在重大問題”或“處于危機狀態”。

2019年6月29日，加拿大安大略省倫敦，來自美國的Ⅰ型糖尿病患者到當地藥店購買較便宜的胰島素。

于是，越來越多的美國人選擇遠赴他國求醫問藥，甚至衍生出“醫療旅游”產業。據統計，目前全球每年有約2000萬名“醫療游客”，美國人占了10%。

旺盛的海外就醫需求催生了各種“醫療旅游中介”，幫助病人尋找醫生、規劃行程、預訂機票酒店，在全球各地預約手術治療。

憑借“物美價廉”的醫療服務，鄰國墨西哥成為美國人“醫療旅游”的熱門目的地。

以膝關節置換手術為例，在美國進行手術需要花費3萬-9萬美元，但在墨西哥只需要1.2萬美元；在美國，住院一天平均成本是2000美元，而在墨西哥只要300美元；同樣的醫療器械，美墨兩國的價格相差3倍有余。

跨過綿延的國界線，美國人不僅能在墨西哥買到便宜的藥物、接受關節甚至美容手術，術后還能以極低的價格享受到質量不輸于美國的調養服務。

巨大的商業利益吸引了不少美國私人醫院把醫生送到墨西哥，在當地救治美國病人。如此一來，不僅病人能得到更為廉價的醫療服務，沒有了國內各類醫療組織從中提成，醫生可賺取更多報酬。

不過，美國人“外海求生”面臨著極大的風險。

在墨西哥，即使沒有醫生開具的處方，人們也可以輕易買到多種處方藥。其中多數藥物不符合美國法律規定。而且，美國人在墨西哥購買違禁藥品攜帶回國，跨州運輸未經批準的藥物，等等，這些行為都面臨著牢獄之災。

而且，根據美國食品藥品監督管理局估計，墨西哥現有藥物中可能有40%是假藥，承擔風險千方百計買回來的“救命藥”，很可能毫無療效，甚至對人體有害。

即便如此，美國人跨國求藥的腳步依然停不下來。

新冠肺炎疫情暴發后，約1300萬美國人因失業而陷入了沒有醫保的困局。大規模失業，嚴重削弱了美國基于就業的醫保體系。在同時失去收入來源和醫保的雙重打擊下，人們更難承擔高昂的藥費。

結果，即便在政府關閉邊境口岸、限制“非必要旅行”的情況下，仍然有很多美國人想方設法尋找“地下渠道”，從墨西哥買低價藥。

昂貴且扭曲的私人醫保、在暗箱中操作的定價系統、樹大根深的利益集團和已然深入美國政治生態的黨派之爭……

不解決這些橫亙在美國醫保體系中的“老大難”問題，今后，可能會有更多需要救治的美國人不得不遠走他鄉。

參考資料：

1.張奇林，《美國醫療保障制度評估》，美國研究2005年第1期；

2.朱銘來、陳妍、王夢雯，《美國醫療保障制度改革述評》，保險研究2010年第11期；

3.徐彤武，《奧巴馬政府的醫療改革及其前景》，美國研究2010年第1期；

4.王虎峰、趙斌，《購買機制如何影響醫療服務價格—以美國醫療保險為例》，北京航空航天大學學報（社會科學版）2016年第2期；

5.阮立寅，《美國醫療現狀及醫改政策背后邏輯研究》，現代商貿工業2010年第22期；

6.李葉滋，《美國醫療保險改革下的社會福利制度困境研究：2009-2018》，浙江大學2019年碩士論文；

7.《“奧巴馬醫改”，為啥不討好？》，人民日報，2015年1月2日；

8.《看病難、看病貴，美國人民如何自救？》，鈦媒體，2019年12月11日；

9.《美國看病“太難了”，難在哪？》，海外網，2019年11月25日；

10.《疫情當前 墨西哥仍成為美國人“救命”的彼岸國？》，央視新聞客戶端，2020年9月14日。