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　　文/張洪濤 賓夕法尼亞大學醫學院 副教授8CI曹操讀書網

　　核心提要：8CI曹操讀書網

　　1、 印度目前已經成為疫情最嚴重的國家，每日確診病例已超30萬，多國對印航班停飛。2、 印度政府相信1月份時已經達到群體免疫，印媒稱此前70%的印度人已經通過感染獲得群體免疫，但如今每日新增30萬病例說明免疫效果并不持久。3、 印度目前流行的雙重突變病毒株是罪魁禍首，其傳染力與免疫逃逸能力增加，影響疫苗保護效果。而隨著疫情的再次爆發，目前在雙突變毒株的基礎上又有了新的突變，且其沖擊力尚未明確。4、 印度國內經濟衰退，農民因生存受到沖擊進行集體抗議，政府為了轉移國內民眾注意力，制造邊境摩擦與國際問題。5、 接連舉辦超千萬人參加的傳統節日慶典活動形成了超級傳播鏈，有參與者即便已經接種兩劑疫苗但仍被感染。6、 印度血清研究所是目前全球最大的疫苗生產商并曾積極向外出口疫苗，但如今疫情的再次爆發以及美國為保證國內疫苗接種而收緊疫苗材料出口，加劇了印度醫療資源與疫苗短缺。8CI曹操讀書網

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　　印度疫情擴散20余國與地區，中國與香港地區斷航印度，10多國跟進8CI曹操讀書網

　　美國為何不給印度提供疫苗原材料？8CI曹操讀書網

　　印度正在跌落于懸崖，并且沒有降落傘。進入四月下旬，印度的新冠疫情正呈現排山倒海之勢。印度日新增患者從4月10日后的每天15萬人開始急速上升，到20日這一人數上升為29.4萬，當天死亡2000多人。4月21日，印度每日確診病例已超30萬。目前，印度境內平均每小時增加1萬例確診病例、60例死亡病例。印度以累計1，560萬例確診、超過18萬人死亡的數字排在美國之后。據CNN報道，在印度古吉拉特邦，火葬場連軸轉，燃氣爐和柴火爐運轉時間太長，導致金屬零件都開始熔化了。首都新德里一日狂增2萬多新病例，在當地接受核酸檢測的人當中，新冠陽性率達三分之一，人口超過2000萬的新德里，目前只剩下不到100張重癥監護病床。為了防止衛生系統的崩潰，新德里宣布從19日晚10點開始為期6天的全面封鎖模式。在西部馬哈拉施特拉邦，新冠患者每天需要1，550噸氧氣，但該州只能生產1，250噸氧氣。屋漏偏逢連夜雨，4月21日，在一家醫院里，因為主氧氣罐泄漏，導致數十名重病患者斷氧，20多人喪生。因為醫院床位不夠，兩個病人不得不同躺在一張床上，共用同一臺呼吸機。患者不但不知道旁邊躺的人是誰，也不知道旁邊的人是生是死。8CI曹操讀書網

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　　|圖/這只新冠病毒像被人們做為傳統節日大壺節上的一個儀式：燒掉了。 印度正值大壺節，雖然今年參加活動的人數已經縮水，但是還是有數百萬人在同一天在恒河沐浴。一名主祭祀因感染新冠于4月15日在圣城哈里瓦去世。而一月來，接連舉辦的超過百萬人參加的印度傳統節日灑紅節、牛糞節等，幾乎都成為超級傳播的重要來源。印度目前流行的毒株，已經從雙重突變升級到三重突變，傳染力明顯增加，致病能力可能也高于之前的毒株，對疫苗有效率的影響未知。世界的疫情中心正從美國轉移到印度。這個號稱全球疫苗生產大國的國家在向全球提供了6400萬劑疫苗后，突然發現自己已無疫苗可用。為應對疫情，印度緊急停止出口。但現實是，美國對疫苗37種關鍵原材料的出口禁令，將令印度的疫苗生產線不得不在幾周內停產。印度外長呼吁美國放松對疫苗相關材料的管控，但白宮至今沒有任何回應。CNN認為，美國不可能給予印度任何幫助，尤其是在疫苗問題上。唯一有回應的是中國的一家疫苗材料生產商，他稱正在與印方聯系，提供幫助。印度突發的緊急疫情在本國爆發的同時，也正波及全球各國。至少與印度有直航的十三個國家，包括美國、英國歐洲等國家與地區，均發現了大量的新冠陽性患者。4月20日，香港地區禁止印度、巴基斯坦和菲律賓三國來港的民航客機著陸，為期14日。香港政府將這三國列為極高風險地區。在數日前從印度航班中發現至少53名陽性感染病人，這些病毒航班顯然正在將印度新的突變毒株運往全球各地。8CI曹操讀書網

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　　英國首相約翰遜也因為印度疫情太嚴重，取消了訪問行程。英國政府開始收縮入境管制。自4月23日起，過去10天內到訪過印度來的大多數旅客將被拒絕入境英國。持有英國或愛爾蘭護照的人，或擁有英國居留權的人可以進入英國，但必須在政府批準的酒店內隔離十天。英國前首席科學顧問沃爾伯特（Mark Walport）對BBC表示，英國政府的決定有點太晚了。他認為，新變種更有傳染性，政府有充分理由將其拒于英國之外。該國衛生部門稱，英國已經發現了超過100例印度發現的變種病毒。而在美國也發現了數十名陽性感染者，新的變種也早就潛入了美國。但至今并沒有禁航。中國自去年11月中斷中印航班后，中印至今沒有直航。并對自印度中轉的旅客開始重點檢查。嚴防印度突變病毒進入國內。8CI曹操讀書網

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　　|圖/4月14日，近百萬人集聚恒河，慶祝大壺節。72小時感染超2000人。8CI曹操讀書網

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　　每日確診病例近30萬，印度已成為全球疫情的引擎8CI曹操讀書網

　　印度為何重陷感染風暴據統計，目前印度已經連續7天每日新增病例逾20萬，一個星期內的確診病例超過了150萬。而在兩個月之前，印度曾宣稱戰勝了疫情。8CI曹操讀書網

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　　在去年的第一波疫情中，每日新增病例的峰值為10萬左右。在今年2月初，這個數值已經下降到了1萬左右，比峰值已經減少了近90%。印度是如何“戰勝”第一波疫情的呢？據《今日印度》報道，印度首都新德里地區1月份進行了第五輪針對新冠病毒的血清抗體檢測，在1月10日至23日之間，調查人員在首都280個地區共收集了2.8萬個樣本，初步結果顯示有60%的被檢人群的血清抗體為陽性。這意味著當地有60%的人已經感染過新冠病毒。此前，印度媒體“The Print”新聞網也登出過一篇文章，引用的是一家私人病毒檢測機構的言論，說已經有70%的印度人悄無聲息地通過感染病毒獲得了免疫。根據這篇報道，絕大多數人已經康復，并且有了持久的免疫力。很顯然，通過感染獲得的群體免疫，顯然沒有那么持久。不到兩個月，日新增感染數已經從1萬反彈到了近30萬，印度已經成為目前疫情最嚴重的國家。如果上一波疫情是海浪，那么印度目前的疫情，就是海嘯。印度的醫療系統已經超負荷運轉，媒體上有兩個病人公用一張床位的報道。印度向來以超負荷運轉交通工具聞名于世，如今超負荷的醫療系統，是否能將印度帶出疫情呢？8CI曹操讀書網

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　　不僅如此，印度目前氧氣稀缺，新冠患者無法維持吸氧治療。制造疫苗的原材料也稀缺，無法通過疫苗接種來控制疫情。印度做錯了什么？為何在2個月之內重陷疫情困境？而且是更為嚴重的疫情海嘯？8CI曹操讀書網

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　　印度為何相信自己在一月份時即達到群體免疫？為何發動疫苗捐贈大賽，捐贈近千萬劑？出口6000多萬劑？印度是一個人口大國，不但人口密度很高，很多地區還比較貧窮。鑒于這些情況，雖然之前印度的確診新冠病例數在全球排名于前3名，相對狀況并沒有那么糟糕。每百萬人口中的感染人數，印度只有美國的九分之一，巴西的六分之一；而每百萬人口中的新冠死亡人數，美國和巴西都是印度的13倍。雖然印度的統計數字可能不完整，很多人不相信印度的新冠死亡率會那么低，但是印度政府自己是相信的，認為自己抗疫比其他國家做得都好。這里需要客觀地說一下，對于抗疫措施的執行，印度確實比美國、巴西要強得多。在去年，網上就有印度警察揮動棍棒教訓違反抗疫措施者的視頻。對于印度的抗疫法寶，網友總結有這么三個：咖喱、恒河水、超強的免疫力。但真正讓印度政府信心滿滿的，應該是1月份時“達到群體免疫”的消息。因為感覺疫情已經穩了，印度就飄了。雖然目前印度國內疫苗生產和接種還有限，但印度已經向60多個國家承諾提供新冠疫苗。根據印度斯坦時報的報道，截至2月26日，印度已經向其他國家提供了3600萬劑新冠疫苗，其中675萬劑為捐贈，2944萬劑為商業銷售。8CI曹操讀書網

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　　從某種意義上來說，印度確實有自信的資本。印度血清研究所是目前全球最大的疫苗生產商，每年生產15億劑疫苗，其中80%用于出口，產品行銷165個國家和地區，年收入超8億美元。今年1月，印度血清研究所表示有能力在2021年生產15億劑新冠疫苗，并計劃在年底前將年生產能力提高到25億劑。世界衛生組織主導的“新冠肺炎疫苗實施計劃”（COVAX），將在今年一、二季度向145個國家提供3.37億劑新冠疫苗，其中2.4億劑就來自印度血清研究所。“美國頂尖科學家說，印度推出的新冠疫苗“拯救了世界””印度的“疫苗外交”，也確實得到了國際上的贊譽，在印度的媒體上，可以看到這樣的報道。都已經達到了拯救世界的高度，印度飄得更高了。8CI曹操讀書網

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　　世界上最厲害的突變新冠病毒？8CI曹操讀書網

　　印度病毒在雙突變毒株的基礎上已經增加了一個新的突變，現在的毒株是“三突變”？8CI曹操讀書網

　　從印度對新冠病毒抗體的檢測數據來看，在今年一月份，印度確實可能已經有50%~60%的人感染過新冠病毒。對于某些病毒來說，這個感染率已經有了群體免疫的效果。從每日新增病例的變化來看，當時印度的疫情確實在穩定好轉，體現了達到群體免疫的效果。如果說印度是第一個達到群體免疫的國家，那么巴西的瑪瑙斯市，就是第一個達到“群體免疫”的城市。瑪瑙斯有200多萬人口，在去年4月底，當地每天有80多人因新冠肺炎住院治療，最多時每天有79人死于新冠肺炎，醫療系統已經接近崩潰。但是從5月開始，疫情突然開始好轉，到了8月，每天新冠死亡數已經接近于0了。在去年有一項巴西圣保羅大學的研究，調查了瑪瑙斯當地獻血者中新冠病毒抗體的陽性率，發現6月份時，陽性率達到了52.5%。這意味著瑪瑙斯有一半的人都感染過病毒了。到了10月，瑪瑙斯的累積感染率更是達到了76% [1]，群體免疫比印度還徹底。但是，好景不長，在進入12月之后，瑪瑙斯的疫情還是死灰復燃了，盡管地處南半球的瑪瑙斯正處于夏天。導致瑪瑙斯第二波疫情的，是巴西開始流行的P1病毒突變株。這一波新的疫情，不但感染人數、住院人數超過了第一波，死亡人數也超過了第一波。8CI曹操讀書網

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　　|圖：馬瑙斯疫情（圖片來自文獻[2]）盡管瑪瑙斯的例子擺在前面，但是飄起來的印度并不以為然。在1月底，雖然疫情出現了好轉，但是每天還有1萬多的新增病例，病毒也就有很多的機會進行突變，但是印度已經對此不太在乎了，不但放松了抗疫措施，連疫苗都不積極接種。在3月初，印度至少接種過一劑疫苗的人口只占總人口的1%。8CI曹操讀書網

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　　印度目前流行的新冠毒株，是B.1.617，同時攜帶著兩個重要突變（E484Q 和L452R）。雖然這個雙重突變在去年就在印度出現，目前已經流傳到其他國家，但是在今年1月時，此毒株在印度仍然還不常見。但是到了4月份，在印度所測序鑒定的病毒樣本中，這個雙突變的比例已經達到了52%。在孟買等目前疫情嚴重的地區，這個比例更是高達60%。很顯然，這個雙重突變病毒株是目前印度疫情的推手。有數據表明，這兩個突變可以增加病毒的感染力，也能增加病毒的免疫逃逸能力，不但可以再次感染，對疫苗的保護效果也會有影響。同時攜帶這兩個突變，可能讓新的病毒株開了掛。之前印度可能因為大部分感染者都是無癥和輕癥，雖然抗體檢測推測感染率達到了50%，但是所報道的確診人數和死亡率并不高。與上一波疫情相比，目前印度的醫療系統頻臨崩潰，說明新的突變株致病能力可能強于之前的毒株。8CI曹操讀書網

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　　印度的疫情越來越嚴重，病毒還在繼續突變。4月21日，根據來自報道，目前在雙突變毒株的基礎上，已經增加了一個新的突變，所以現在的毒株，是“三突變”了。因為這是個剛發現的突變，目前對三突變的殺傷力和疫苗的突破率，還不知道有何影響。如果能充分預估到病毒變異帶來的沖擊力，印度還會沉浸在之前的“群體免疫”幻象中嗎？8CI曹操讀書網

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　　越級傳播鏈：恒河，大壺節、牛糞節，近千萬人參加，十多萬人集體感染？印度有一條傳奇的河：恒河。印度還有一個傳統的宗教節日：大壺節（Kumbh Mela）。這個節日輪流在印度四個地方舉行，每個地方12年才舉行一次。為了慶祝節日，印度教徒要在恒河沐浴。根據傳說，神明與魔鬼在爭奪一個大壺的時候，不慎把大壺打翻，壺里裝有的長生不老藥就灑落在恒河中，所以只要在恒河里沐浴之后，就可以洗去病痛，迎來健康。據統計，2019年大壺節的慶祝長達三個多月，有 1億多人參加。本來大壺節是1月9日開始，今年因為疫情，主要慶祝活動已經推遲，主辦城市是北阿坎德邦的哈里瓦，主要的沐浴盛典有四次，分別是3月11日、4月12日和14日、4月27日。4月14日是一次重要的慶典，有94萬人參加沐浴。這個數字已經大大少于往年，但是這樣的活動，不但無法保持社交距離，因為沐浴的時候要“赤忱相見”，戴口罩也是不存在的。4月15日，根據《今日印度》報道，在5天內，哈里瓦的大壺節朝圣者中檢測出1701名新冠患者。4月15日，在圣城哈里瓦，作為13名主祭祀之一的馬哈曼德瑪·卡比爾·蒂瓦達斯因新冠去世。在4月5日至15日期間，主持大壺節的大祭祀中68人新冠檢測陽性。排位第二的主祭祀尼冉嘉尼于4月16日宣布，將提前于4月17日退出大壺節慶祝。即便大壺節結束，疫情也不可能馬上結束，參加慶祝的人可以把病毒帶回印度各地。有報道說，在1月至4月15日之間，有33名參加完大壺節的警察檢出新冠陽性，其中很多人已經注射過兩劑疫苗。8CI曹操讀書網

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　　|圖/4月14日，參加大壺節的苦行僧8CI曹操讀書網

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　　印度的錯誤：對外制造摩擦，對內制造麻煩印度其實存在很多國內的問題，而為了轉移國內民眾的注意力，印度一直在周邊制造國際問題。去年與鄰國的邊境摩擦，今年與美國、日本、澳大利亞召開印太四國峰會，都賺足了國際眼球。但是國內問題如何呢？疫情導致的經濟衰退先不談，印度在2020年11月強行通過了農業市場化的3項法案，對印度農民的生存帶來了沖擊。各地農民進行了抗議活動，政府與農民舉行的11輪談判均以失敗告終。在2021年1月下旬，來自印度北方邦、旁遮普邦以及哈里亞納邦的一批農民開著拖拉機，在首都德里附近集結，展開了一場聲勢浩大的拖拉機抗議。不少抗議的農民沖到了市中心，拖拉機還開到了德里具有政治標志性的建筑紅堡，農民團體將旗幟插在紅堡廣場前的旗桿上，并與警察對峙。這些抗議聚會，同樣不利于疫情的控制。多少人因為抗議活動而感染？這是一個未知數。8CI曹操讀書網

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　　|圖/盛大莊嚴的傳統節日：牛糞節上的男人們8CI曹操讀書網

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　　國際社會如何面對印度的疫情印度的疫情越來越厲害，如今已經成為全球疫情的發動機了。印度不僅僅是將疫情輸入香港地區，任何一個國家，只要有來自印度的航班，就有來自印度的疫情，如果沒有有效的隔離機制，疫情就會在當地擴散。目前加拿大正經歷第三波疫情。自3月3日加拿大實施飛機入境強制檢測和酒店隔離規定以來，短短3周內，已經查出了682名確診旅客。而攜帶感染病例入境的航班，有三分之一都來自同一個出發地——印度新德里。加拿大魁北克省衛生部4月21日宣布，該省有一名患者感染了首次在印度被發現的新冠病毒變種B.1.617，這是加拿大第一次出現這個毒株引起的病例。加拿大聯邦政府正在考慮是否限制印度航班入境。預計更多的國家和地區，會限制印度航班。印度是一個神奇的國度，對于印度目前的疫情，有人覺得看熱鬧不嫌事大，應該讓疫情來得更猛烈一些。但是，印度畢竟還是與我們生存在同一個星球。印度的疫情如果不能控制，病毒及突變將會以我們意想不到的方式波及到周邊國家。在嚴格控制印度輸入病例的同時，國際社會可能也需要考慮對印度的救贖。印度的疫苗目前已經告急，庫存僅余2700萬劑，僅夠接種9天。最大疫苗生產商印度血清研究所表示，因為美國新冠疫苗原材料的出口禁令，印度已經無法繼續生產疫苗，如果美國不能解除禁令，印度不但拯救不了世界，連自身都很難保。目前美國對此還沒有正式回應。美國有著強大的疫苗生產能力，但是目前幾乎并沒有給其他國家提供疫苗，而是盡力在國內盡力接種疫苗，畢竟美國是全球感染人數最多的國家。這這一點上，印度也許應該像美國學習一下，畢竟只有先救贖自己，才能去拯救世界。參考文獻：[1] L.F。 Buss， et al。 Three-quarters attack rate of SARS-CoV-2 in the Brazilian Amazon during a largely unmitigated epidemic， Science， 371 （2021） 288。[2] E.C。 Sabino， et al。 Resurgence of COVID-19 in Manaus， Brazil， despite high seroprevalence， The Lancet。8CI曹操讀書網