醫藥集采再出重拳，能砸爛多少人層層盤剝的金飯碗？
來源公眾號：蔣校長
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還記得去年的心臟支架降價熱搜嗎？
2020年11月，以前動輒一兩萬的心臟支架，經過國家醫保局的“靈魂砍價”后，直接從萬元級別降到700塊錢左右，苦高價支架久矣的患者，歡呼雀躍。
而在最近，國家向高價醫用藥品耗材領域發動了第二次精準打擊。
我們知道，關節炎是中國人的常見病，中國接近十分之一的人口都患有這種病，病到最嚴重的時候，只能進行人工關節置換術。因強直性脊柱炎、先天性髖關節發育不良、股骨頭壞死、外傷、骨腫瘤等帶來的關節問題，也可以通過置換手術得到妥善解決。
但是，大多數中國人，做不了這種手術。2018年，中國人工髖關節置換手術植入率是3.5例/萬人，美國人口是中國的四分之一，但在2014年已經達到11.64 例/萬人。
原因很簡單，人工關節太貴了。
以常見的人工髖關節和人工膝關節為例，平均價格在3萬元左右，部分產品的價格甚至超過9萬元。
按2020年采購價計算，公立醫療機構人工髖、膝關節采購金額約200億元，占高值醫用耗材市場的10%以上。
但是這一切，終于要結束了！
2021年9月14日，國家醫保局在天津組織開展的國家組織人工關節集中帶量采購擬中選結果公布，擬中選髖關節平均價格從3.5萬元下降至7000元左右，膝關節平均價格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價82%。
很多人在歡呼雀躍的同時，卻不禁發出了一個疑問：
既然人工關節成本沒多高，為啥這么長時間都要賣這么貴？眼睜睜看著很多人做不起手術？
是啊，為什么某些醫藥產品這么貴？2017年，一部電影《我不是藥神》，就曾把這個問題推到了風口浪尖上。
天價醫藥，不僅僅是個道德問題，也是個商業問題，不僅僅是個社會問題，更是個利益問題。
這個看似復雜的問題背后，其實無非就是那么幾股勢力而已。
01.
我們先看看作為藥廠，給出的高價藥解釋。
國際頂級的制藥巨頭羅氏集團，面對底層民眾對高價藥的質疑，曾給出了這樣一組數據：
從分子到成藥，藥物到底經歷多少年？它的答案是要經過10億瑞士法郎的投入，700萬小時的工作時間，6587次科學實驗，423名科研人員努力大約12年，所以新藥的研發和原研藥的研發存在“1010”現象，就是需要耗資大于10億美元和10年時間，這也是某種程度上藥品貴的一個原因。
很多人也鼓吹，人家藥廠花錢研制了藥，就應該賣得貴啊，不然人家收不回成本就不會搞研發了啊，就沒法推動人類醫藥進步了啊。
聽起來似乎很有道理，不是么？而且我們似乎也沒法反駁？
因為這個成本沒法算，也沒法量化，根本統計不出來藥企研發某種藥究竟是花了3億還是30個億，也沒法保證給藥企30個億他們一定能研發出來某種藥物。
可是仔細想想，卻發現根本不是那么回事。
很多媒體把研發新藥的功勞，都算在了幾家跨國藥企頭上，但是他們做了什么呢？只是在應用端做了實驗而已，而那些做基礎研究的，大部分都來自各個大學和各個實驗室，根本不是藥企組織的。而且，很多科學家的態度，是歡迎使用自己的基礎研究成果來造福人類，但反對拿來申請專利并賺錢。
可是科學家的態度，在資本面前，一文不值。
而良心，在暴利面前，也一文不值。
到現在，世界有9大跨國藥企，分別是強生、瑞士羅氏集團、輝瑞制藥有限公司、諾華公司、拜耳集團、默沙東、賽諾菲、英國葛蘭素史克公司、艾伯維。其中盈利能力最強的四家是強生、諾華、輝瑞和羅氏，2018年利潤皆超過100億美元，另還有四家公司利潤皆超過40億美元。
這是什么概念，這幾家藥企的利潤，一年就達將近600億美元！
藥品一旦研發出來，批量投產的成本非常低，為什么賣這么貴？其實就是高技術門檻帶來的市場壟斷。
還記得在90年代，大部分人收入只有幾百塊錢的時候，一部手機就要上萬元。
可是現在呢？大家平均工資也有四五千了，買一部手機，便宜的只需要千把塊錢。
是手機廠家良心發現了么？不，是因為國產化了，國外手機無法壟斷了。
醫藥產品也是一樣的道理，當市場上面只有一個競爭對手的時候，必然形成高定價：我們的藥非常好，你愛買不買，反正我們不愁賣。但一旦中國有了突破，就不能走高定價的路線了。
仍以心臟支架為例，在相當長一段時間里，國外的進口支架都要14000-20000元，甚至還漲到過3萬元。
為了給自己的高價找理由，藥企吹捧支架都是不銹鋼鎳鈦合金或者是鈷鉻合金制造，經過激光成型，里面多少先進技術，加工有多難，成品率有多低balabala。
不明覺厲的普通人一看，就會覺得難怪這么貴，原來是高科技產品啊。
可事實上呢？國產支架研發成功后，很多人赫然發現，平均出廠價格僅為3000元！
你以為這就完了？集采后，國產支架的價格直接被打到了700元！就這個價格，廠家仍有利潤可賺！
從出廠價14000元，到仍有利潤的700元，這中間藥企賺了多少錢？
難怪《中國青年報》毫不留情地說：心臟支架的暴利已經超過了販毒！
02.
這么說藥企暴利，肯定有藥企喊冤，我賣的支架只有14000元啊，那些用到病人身上6-9萬的支架，真的不關我事啊。
這話一定程度上是有道理的，除了坐地起價的藥企，板子，還要打到醫藥分級銷售模式的身上。
醫藥分級銷售這一模式最早是合資藥企引進的。1988 年，南方一家合資制藥公司為了打開銷路，建立了藥品分級銷售機制，“培養”出了一批醫藥代表。
在那個時代國內藥品信息閉塞，品種和數量也匱乏，醫院想進藥，還得醫生自己往藥廠跑，這家公司的醫藥代表直接上門服務，一下子打開了局面，開始大規模地占領市場。
從此，其他藥企競相效仿，醫藥代表如雨后春筍般涌現，高峰時期，全國有醫藥代表300余萬之眾。
醫藥代表本來是個很專業的職業，需要對藥品了如指掌，能對該藥品的研發來源、歷史背景、市場發展、 藥理作用 、臨床效果、同類比較、以及相關的政策、法規、方針、管理等等，有自己獨到的見解認識。在美國，臨床醫生的新藥知識73%都來源于醫藥代表的講解。
推銷出去還不算完，他們還要把醫生用藥的臨床狀況反映給藥廠，例如藥物的不良反應信息和治療范圍的變化等等。
可是就像本來成功的直銷模式到了中國被異化為騙人的傳銷一樣，醫藥代表到了中國很快就變味了。在業績目標和個人利益的雙重驅動下，某些醫藥代表無所不用其極地把代理的藥品賣出去，醫藥代表漸漸成為“帶金銷售”的代名詞。
一些醫藥代表以各種利益收買醫生，讓醫生亂開藥、多開藥，并且推高藥價，并從中賺取暴利，而患者則成為最終受害者。
在醫藥代表圈子里，一般分為資深代表、高級代表、中級代表、初級代表，資深代表從藥企拿到一個定價，高于這個價格賣出去，得到的都是利潤，高級代表又從資深代表這里拿到一個定價，再加價撈一次利潤，中級代表和初級代表以此類推。
更可怕的是，這條利益鏈，還可能在任何一個環節延長，任何人只要有路子，幾乎都能夠在這個過程中，把自己的利潤添加在藥品中。每添加一個環節，都會推高一次藥價，每多增加一個層級的醫藥代表，就意味著藥價要提價一部分。
到了最末端的醫藥代表，拿到的價格一般能到出廠價的10倍左右，高的有20倍，最少的一般也有五六倍。
有人想，這么貴了，還有人會買嗎？
完全會。
藥品是一種特殊商品，特別是一些特效藥的唯一性，更讓很多醫藥代表們有恃無恐。
打個比方，今天豬肉貴了，我可以選擇吃雞肉，或者不吃。可是如果你是病人，藥貴了，你能不吃么？就像《我不是藥神》中的格列寧一樣，不吃，就意味著痛苦的加劇，甚至死亡。
一些醫藥代表就是看中了病人這個心理，我加5塊，你會買，加10塊，你會買，那我為什么不嘗試一下加到50呢？
就像心臟支架一樣，對很多心血管疾病患者來說，哪怕是10萬，砸鍋賣鐵也要裝！
因為裝上，就意味著活著。
當買方的恐懼遇到賣方的欲望時，藥價就再也沒有道理可講了。
比如有一個國際醫藥巨頭叫葛蘭素史克，曾經在中國有超過5000人的銷售團隊，這些人就靠賣藥的利潤養著，結果藥廠一種叫做賀普丁的藥，在韓國賣18元，但在中國就被賣到了142元。
靠著這種營銷模式，醫藥代表們賺了個盆滿缽滿。
而最終買單的，只能是無數的患者，就算有醫保，也會給國家醫保帶來巨大負擔。
醫保是一個大水池，14 億人都要用，每個人能分到的額度自然有限，如果將這些高價藥納入醫保，就會帶來一個困難的抉擇：
可能幾百個人交醫保，才能保證一個病人吃藥，這對交醫保的人公平嗎？
但是在生命平等面前，這是個無解的問題。
所以國家沒有簡單采取這個方法，而是祭出了國家級大殺器：集采。
簡單來說，就是你們不要安排一個代表一個代表跑醫院進行推銷了，我知道里面的貓膩，想讓所有人都抵御誘惑也不可能，所以我干脆以國家的身份，跳過一層層醫藥代表，直接與藥企談判！
2019年，曾有一段醫保局的靈魂砍價視頻，在網上刷屏。
醫保局的工作人員底氣十足地對藥企說：“現在是代表我們整個一個國家，再和你進行一個談判，再給你一個機會”，“報價有兩次，如果兩次達不到我們的心理價位，那就自己出局”。
最終，這個雙方所議價的達格列凈片，從16.29元/片，降到了4.36元/片，比世界最低的韓國還要低。
你可以不接受低價，但是對不起，你也別想進中國市場了。
這就是社會主義制度擊敗資本主義商業邏輯的典型案例！
在這場談判中，還有很多昂貴的天價救命藥，都至少降幅在60%以上，成為了醫保可以從容負擔的平民藥。
這么一來，老百姓得了實惠，這省下來的每一分錢，都是在減輕老百姓的負擔。
藥廠也得了實惠，獲得了海量的中國市場，雖然單價低了，但量一上去，賺的也不少。
那誰受損了？就是那些趴在老百姓身上吸血的部分醫藥代表們！
醫藥代表們哭天喊地吐槽集采，但是，他們的聲音早已被淹沒在老百姓的歡呼雀躍之下，誰在乎？
03.
某些醫藥代表們的惡，除了推高藥價，還在于敗壞行業風氣。
層層加價后，最末端的醫藥代表會面臨一個問題，這個價格太高了，在醫院采購藥品的時候，競爭不過其他醫藥代表怎么辦？
那就只能走歪門邪道了！
醫院會不會買我的藥，不就是領導說了算么？
病人該不該吃我的藥，不就是醫生說了算么？
把領導和醫生搞定，我的利潤不就有了么？
所以推高藥價的最后一環，就是某些吃回扣的醫院領導和醫生。
在一些醫藥代表的論壇里，各種各樣的教程琳瑯滿目，從“如何開發醫院”到“怎么維護和醫生的關系”等環節，提供了各種各樣的“公關”手法，目的只有一個，拉醫院領導、醫生下水！如果醫院和醫生多使用我的藥和耗材，就能得到豐厚回扣，個別醫院稍有點名氣的醫生，每月光提成就可能有三四萬元。
這在中國醫藥行業，幾乎是個公開的秘密，有人曾統計過2019年A股362家上市醫藥保健類企業，銷售費用在營收中占比50%以上的達到41家。
據不完全統計，2010年至2019年10月，醫藥領域被查處的行賄、受賄案件高達3113件，2013年以來尤為高發，相關案件超過3000件。
這些案件中最出名的，莫過于臭名昭著的葛蘭素史克中國行賄案。
葛蘭素史克（GSK）是國際醫藥巨頭之一，產品遍及全球市場，無論是藥企還是醫藥代表，都在暗中賺了大錢。
可是，一封舉報郵件，揭開了GSK的營銷黑幕。
2013年，葛蘭素史克內部發生人事斗爭，一名內部員工憤然向監管機構發了舉報郵件：
舉報GSK中國分公司打著醫學學術會議的幌子，邀請醫院領導和采購人員吃喝玩樂并直接用現金行賄！
中國警方介入調查后，很快就把一個旅行社給端掉了。
是不是覺得哪里不對？醫藥公司關旅行社啥事？
原來，GSK高管和醫藥代表為了多賣藥，發明了一種隱蔽的行賄方法：醫學學術會議。
這種醫學學術會議看似正常，但是等醫院領導和醫生到了之后，就變味了，變成了半公開的行賄。
當然，這個行賄的錢是入不了賬的，那就通過旅行社走一下。比如某個學術會議，只有20個人，但旅行社體現在發票上的，有100個人，剩下這80個人的錢，就成了行賄的資金。
據警方調查，這個旅行社幾乎沒做過任何旅游業務，但年營業額卻從成立之初的幾百萬元飆升到案發前的數億元。
最終，這起案件成為了中國醫藥界的最大丑聞，GSK四大高管全部入獄，中國區總裁被驅逐出境，美國司法部立案調查……
這起事件雖然大，但也僅僅是冰山一角。
更可怕的是，長久的灰色利益鏈，已經形成了牢固的利益聯盟，國家可以通過集采打擊醫藥代表，可是個別被收買的醫生，已經習慣了躺著拿錢的日子，還愿意回到以前的時候嗎？
比如心臟支架集采后，《財經大健康》曾發表過一篇調研文章，稱很多醫生說，心臟支架集采后，缺貨嚴重。
但是，這篇文章很快就被官方辟謠了，國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室聲稱，流通和庫存等環節達88萬個，供應充足。
為什么會出現這樣不同的聲音？就是因為個別醫生的利益受損了，以前做支架手術，一個支架可以提成數千元，而且打個電話醫藥代表馬上就給送過來了，自然不會存在“缺貨”問題。
但集采后，做心臟支架手術，無利可圖，也就沒人24小時等著給你送貨了，所以“缺貨”了，但事實上，按流程申請的話，支架很快就能到位。
奈何不了集采，那個別人又發現了新的掙錢渠道，支架無利可圖了，那我就不用支架了，可用支架可用冠脈擴張球囊的，我就偏要用冠脈擴張球囊。
哎呀，現在支架缺貨了，拿不到啊，等得起你就冒風險等支架，等不起就做球囊吧！
一個球囊多少錢呢？2萬元。
結果顯而易見了，球囊銷量猛增，而支架，則還是“缺貨”狀態。
看來，觸及利益，比觸及靈魂還難。
04.
藥企創新的動力和普羅大眾的利益，哪個更重要？
這是一個難以簡單判斷的問題。
保護藥企利潤才能保證藥品創新，這是對的。
但是在社會意義上，我們是社會主義國家，不能學西方那種富人得救窮人等死的模式，這種富貴醫療并非醫療界的絕對正確。
所以中國本著對普通百姓負責的態度，用國家力量來普惠民眾，而不讓金錢和市場手段決定一切。
這是一個國家的責任，也是一個國家的溫度。
隨著集采時代的到來，從藥廠到醫藥代表到醫生，這一環扣一環的利益鏈，在新的模式下算是基本被打破了。
其中一些人把不合理的灰色收益當成“金飯碗”的時代，也將要過去了。
誠然，集采還有一些細節性的問題，比如集采后醫生積極性受影響、利益集團還在千方百計鉆空子。
這些問題一時間還難以被徹底解決，可就因為山路險阻，我們就不該攀登、放棄攀登了嗎？
不，我們更應該堅韌不拔，逢山開路，遇水架橋！
沿著造福人民群眾這條路，堅定不移，走下去！
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