政策洞見：國家醫(yī)保局的決心和改革方向

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近年來，隨著醫(yī)療費(fèi)用的上漲，醫(yī)保面臨著較大壓力。從圖中我們可看出，雖然在絕對(duì)金額上，醫(yī)保支出的增長(zhǎng)不及醫(yī)保結(jié)余，但增長(zhǎng)率上前者超過了后者。長(zhǎng)此以往，醫(yī)保基金將面臨著虧空的風(fēng)險(xiǎn)，這就打破了醫(yī)保基金管理的“以收定支、確保結(jié)余、能抗風(fēng)險(xiǎn)不穿底”等原則。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

醫(yī)保事關(guān)國計(jì)民生，重要性自然不言而喻。于是，在國務(wù)院機(jī)構(gòu)大改革的背景下，國家醫(yī)保局誕生了。2018年5月31日，國家醫(yī)保局在萬眾矚目中掛牌成立。過去分散在四個(gè)部門的管理職能統(tǒng)一到了國家醫(yī)保局的身上，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)中的一個(gè)“超級(jí)買方”誕生了。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

國家醫(yī)保局被定位為醫(yī)療服務(wù)的主要購買者，以便于更好的發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展與衛(wèi)生資源的配置的決定性作用。在組織架構(gòu)上，國家醫(yī)保局下設(shè)“六司一辦”，領(lǐng)導(dǎo)班子配備為一局三副，原財(cái)政部副部長(zhǎng)胡靜林擔(dān)任國家醫(yī)保局首任局長(zhǎng)。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

成立不久，國家醫(yī)保局便針對(duì)社會(huì)民生反映強(qiáng)烈的問題，出臺(tái)了首個(gè)重磅政策，《關(guān)于開展抗癌藥省級(jí)專項(xiàng)集中采購工作的通知》。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

以此作為開場(chǎng)，國家醫(yī)保局圍繞著醫(yī)保基金管理、醫(yī)保目錄調(diào)整和藥品價(jià)格等工作方向，開啟了對(duì)產(chǎn)業(yè)影響深遠(yuǎn)的一系列改革。動(dòng)脈網(wǎng)通過對(duì)國家醫(yī)保局官網(wǎng)披露的所有政策進(jìn)行梳理分析后，從產(chǎn)業(yè)的視角出發(fā)，特選出政策影響深遠(yuǎn)的5大領(lǐng)域進(jìn)行介紹，它們分別是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)保目錄調(diào)整、藥品集中采購、醫(yī)保信息化建設(shè)、DRGs。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療rbV豪仕閱讀網(wǎng)

在以往，業(yè)界普遍認(rèn)為，醫(yī)保支付未打通，會(huì)成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的巨大阻礙。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

2019年8月30日，國家醫(yī)保局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》的政策出臺(tái)，給行業(yè)的發(fā)展破冰除障。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

本次醫(yī)保政策指導(dǎo)意見提出，線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的價(jià)格和支付政策；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

本次新冠疫情期間，國家醫(yī)保局又連同國家衛(wèi)健委在2020年3月2日，出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》。本文件明確，對(duì)符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的常見病、慢性病線上復(fù)診服務(wù)，各地可依規(guī)納入醫(yī)保基金支付范圍。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人在線開具電子處方，線下采取多種方式靈活配藥，參保人可享受醫(yī)保支付待遇。醫(yī)保部門加強(qiáng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等的協(xié)作，診療費(fèi)和藥費(fèi)醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分在線直接結(jié)算，參保人如同在實(shí)體醫(yī)院刷卡購藥一樣，僅需負(fù)擔(dān)自付部分。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

由此可見，政策正在給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)帶來愈來愈多的傾斜。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

2. 醫(yī)保目錄調(diào)整rbV豪仕閱讀網(wǎng)

國家醫(yī)保目錄掌握著80%公立醫(yī)院的銷售市場(chǎng)，對(duì)于企業(yè)來說，如果未能進(jìn)醫(yī)保，將失去由醫(yī)保目錄帶來的市場(chǎng)放量?jī)?yōu)勢(shì)，陷于激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中。而對(duì)于消費(fèi)者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫(yī)保，將能夠節(jié)省開支。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

2019年8月20日，國家醫(yī)保局一紙關(guān)于印發(fā)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》的通知，引發(fā)了行業(yè)地震。這次目錄調(diào)整常規(guī)準(zhǔn)入部分共新增了148個(gè)品種，共調(diào)出150個(gè)品種。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

這次藥品目錄的大調(diào)整，是國家醫(yī)保局成立以來的首次全面調(diào)整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對(duì)原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫(yī)保目錄大調(diào)整僅間隔2年時(shí)間。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

以此看來，醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)動(dòng)態(tài)調(diào)整工作開始回歸常態(tài)化，而動(dòng)態(tài)調(diào)整時(shí)間縮短后，醫(yī)保藥品目錄能夠較快地有進(jìn)有出，盤活現(xiàn)有的醫(yī)保資源，提升藥品可及性，發(fā)揮醫(yī)保基金的更大作用。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

自2020年1月1日起，新版醫(yī)保目錄已開始施行。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

3.藥品集中采購rbV豪仕閱讀網(wǎng)

藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)形成機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

國家醫(yī)保局掛牌成立后，集支付、監(jiān)督、定價(jià)大權(quán)于一身，出臺(tái)的第一項(xiàng)政策就是關(guān)于藥品集中采購，此后又多次出臺(tái)相關(guān)政策，藥品控費(fèi)的決心可見一般。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

2018年11月，國家醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等有關(guān)部門研究起草了試點(diǎn)方案。按照“國家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作”的思路，推出了“4+7”的試點(diǎn)方案。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

據(jù)今年最新數(shù)據(jù)，試點(diǎn)全國擴(kuò)圍后，25個(gè)通用名品種全部擴(kuò)圍采購成功，擴(kuò)圍價(jià)格平均降低59%，在“4+7”試點(diǎn)基礎(chǔ)上又降低25%。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

降低藥價(jià)是真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的第一步，藥品集中采購取得的成果似乎預(yù)示著以醫(yī)保主導(dǎo)的醫(yī)療改革時(shí)代正式開啟。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

4.醫(yī)保信息化建設(shè)rbV豪仕閱讀網(wǎng)

我國醫(yī)保信息系統(tǒng)，長(zhǎng)期以來存在著三大問題：一是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，無法形成全國層面、區(qū)域?qū)用娴拇髷?shù)據(jù)，更談不上進(jìn)行有效的大數(shù)據(jù)分析；二是系統(tǒng)分割、難以共享，全國近400個(gè)統(tǒng)籌區(qū)幾乎都自建信息系統(tǒng)，并分散在人社、民政、衛(wèi)健等不同部門，導(dǎo)致相互之間銜接不暢；三是區(qū)域封閉、孤島現(xiàn)象突出，各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)行封閉管理，每個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都是一個(gè)“信息孤島”，你進(jìn)不來，我也出不去，大家自娛自樂。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，成了國家醫(yī)保局面臨的一個(gè)首要問題。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

在2018年全國醫(yī)保工作會(huì)議上，醫(yī)保信息化建設(shè)“一二三四”的目標(biāo)被提出，隨后工作便開始穩(wěn)步推進(jìn)。在2019年時(shí)，“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”在國家醫(yī)療保障局的官方網(wǎng)站窗口上線試運(yùn)行，標(biāo)志著國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)正式落地，15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)之中的“疾病診斷和手術(shù)操作”、“藥品”、“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”和“醫(yī)用耗材”4項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼也上線運(yùn)營。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

按照《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見》文件，到2020年，在全國統(tǒng)一醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)疾病診斷和手術(shù)操作等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落地使用。“十四五”期間，形成全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)清單，啟動(dòng)部分醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試用完善。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

根據(jù)動(dòng)脈網(wǎng)最近對(duì)醫(yī)療信息化中標(biāo)數(shù)據(jù)的分析，2019年醫(yī)療信息化的市場(chǎng)規(guī)模約為582億元，在未來還將迎來廣闊的發(fā)展。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

5.DRGsrbV豪仕閱讀網(wǎng)

DRGs支付是較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式，目前美國、德國、法國等國家已經(jīng)采用。其將患者患病情況進(jìn)行綜合分析后納入分入不同的診斷組打包治療，實(shí)現(xiàn)治療流程的規(guī)范化以及治療費(fèi)用的可控。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

從歷史沿革看，2017年起，衛(wèi)健委在福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市以及福建省的3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRGs收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，2018年1月，福建省三明市上線運(yùn)行DRG收付費(fèi)系統(tǒng)。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

隨后，國家醫(yī)保局根據(jù)“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走的思路，出臺(tái)了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》、《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》等重磅文件，確定DRG付費(fèi)將在我國30個(gè)城市試點(diǎn)運(yùn)行。rbV豪仕閱讀網(wǎng)

在2020年，DRG付費(fèi)已在我國30個(gè)試點(diǎn)城市模擬運(yùn)行，并將在2021年啟動(dòng)實(shí)踐付費(fèi)。rbV豪仕閱讀網(wǎng)