來源：遠(yuǎn)川研究所（ID：caijingyanjiu）
今年五月，山東大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)在美國癌癥協(xié)會的著名腫瘤研究期刊上發(fā)了一篇論文，揭示了中國癌癥患者窘迫的財務(wù)現(xiàn)狀：每十個癌癥患者中就有一個人因?yàn)槿卞X放棄治療；而每兩個腫瘤患者中，就有一個需要借錢看病；近五分之一的患者借款超過5萬元。無獨(dú)有偶，2016年《柳葉刀》也盤點(diǎn)了中國13個省市37家三級醫(yī)院常見癌癥患者的醫(yī)療費(fèi)用：近15000名腫瘤患者平均支出高達(dá)9739美元，而這些患者家庭年收入才8607美元，這意味著這些家庭中只要一人患癌，全家一整年不吃不喝才能勉強(qiáng)供應(yīng)患者的醫(yī)藥費(fèi)用。一直以來，有兩個困擾癌癥患者的重大問題：能不能治愈？吃不吃得起藥？在治愈率上，由于政策鼓勵，產(chǎn)業(yè)積累到位，再加上資本條件成熟，近幾年新靶點(diǎn)機(jī)理和治療方式的腫瘤新藥層出不窮，惡性腫瘤患者從原來的兩三個月的生存期到如今一年以上，有些瘤種甚至可以達(dá)到完全治愈。但在價格上，新技術(shù)當(dāng)然有“新價格”，只不過，技術(shù)的腳步不斷向前時，國內(nèi)對大病保障制度卻不一定能迅速跟上。去年11月，美國醫(yī)保局直接動用行政力量調(diào)整了22種腫瘤藥價格，以解決自付費(fèi)用高和共同保險費(fèi)率低的問題。而在我國人口基數(shù)大、民眾預(yù)防意識差、醫(yī)保資金有限的情況下，山東大學(xué)這篇研究的結(jié)尾也指出只有醫(yī)保方親自下場干預(yù)，才能減少腫瘤患者的醫(yī)療財務(wù)困難。而今天，第四次全國醫(yī)保談判在整個媒體的歡呼下正式落地，119個品種平均降價50.64%，其中重磅腫瘤新藥PD-1以近80%價格降幅進(jìn)入醫(yī)保目錄，讓大腫瘤患者大幅降低負(fù)擔(dān)，成為眾多媒體提到最多的一句話。自從2018年以來，醫(yī)保局便開展高價腫瘤藥降價工作，兩年里共計34個高價抗癌藥成功通過降價進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄，官方披露一年內(nèi)將為整個中國的腫瘤患者節(jié)省約30億的藥品費(fèi)用。這次醫(yī)保通過價格談判的方式把近兩年上市的前沿新藥都納入醫(yī)保，是中國醫(yī)改歷史上一個階段性成果。醫(yī)保局親自上陣跟藥企談價格，這個過程也被經(jīng)濟(jì)學(xué)家們起了一個很學(xué)術(shù)范兒的名字，叫做“支付端撬動”。無論是前不久冠脈支架帶量采購，還是這一次的醫(yī)保談判，都是醫(yī)保局在用這種方式去影響市場。3. 醫(yī)保局大幅砍價后，還會有什么哪些隱憂？在2014年全國兩會上，鐘南山針對2009年啟動的新醫(yī)改，沒有任何客套，直接給予了毫不留情的評價：“這五年的醫(yī)改沒有明顯突破，有的地方甚至更差了一點(diǎn)。”此前，醞釀長達(dá)三年之久的新醫(yī)改方案已經(jīng)落地一段時間，但水面之上是政府的各項(xiàng)數(shù)據(jù)：8500億財政投入、基本藥物制度建立、基層醫(yī)療體系保障……水面之下，是醫(yī)生抱怨收入低、抗癌藥代購火熱、惡性醫(yī)患事件層出不窮……這直接掀起了社會上下一場關(guān)于醫(yī)改爭論的浪潮2013年年初，鳳凰周刊一則《“安徽醫(yī)改”為何偃旗息鼓》的文章拉開了爭論的序幕，直指富有計劃經(jīng)濟(jì)時代的補(bǔ)貼醫(yī)院和基藥制度不適合中國，這無疑是在打以北大教授李玲為代表“政府主導(dǎo)”派的臉，而這種完全補(bǔ)供方的倡導(dǎo)基本是此次醫(yī)改的主要指導(dǎo)理論。文章一發(fā)出，此前因政策而讓步的市場派學(xué)者們。中歐國際商學(xué)院的蔡江南發(fā)文痛批醫(yī)療行政化給老百姓造成的災(zāi)難；寫過《大國醫(yī)改》的新華社記者朱幼棣直指新醫(yī)改百無一用；而這一次，此前一直保持中立態(tài)度的鐘南山，也站出來發(fā)難，痛批醫(yī)改不成功。“政府主導(dǎo)”并沒有給看病難看病貴帶來任何改善，但市場派也沒取得什么亮眼的成績。自1978年以來的放權(quán)讓利，政府投入逐年下降讓個人支付醫(yī)療費(fèi)用比例上升到60%，比非洲國家還不如，03年非典暴露的醫(yī)療體系的孱弱也歷歷在目。市場派和政府派二者互不相讓，補(bǔ)供方和補(bǔ)需方都是隔靴搔癢，如何讓醫(yī)生愿意給患者開到低價且有用的藥，各派系都沒找到答案。這個問題，直到福建三明醫(yī)改逐漸地方走向中央舞臺才得以改善。2011年8月，出身三明山區(qū)的詹積富從省城回到故鄉(xiāng)，出任三明市副市長，主管醫(yī)改。詹積富不止一次提到“醫(yī)藥代表是藥價高的幕后推手，要圍剿全國300萬醫(yī)藥代表”，所以其改革核心只有一條：瘋狂的壓價，細(xì)摳整個流通環(huán)節(jié)費(fèi)用。為此，他推行聯(lián)合限價采購，用團(tuán)購的方式來換藥企一個低價格。此舉效果顯著。2011年三明的醫(yī)保基金尚且“收不抵支”2個多億，到了2012年已經(jīng)做平，藥價的下降居功至偉：2011年藥費(fèi)9個億，2012年藥費(fèi)只有7.5億，省了1.5億出來，2013年在此基礎(chǔ)上又省了2個億，下降到5.7億。藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的總比例，由2011年47%下降到2013年的28%，遠(yuǎn)低于福建全省40%的水平。但三明地區(qū)不算大，對于一家跨國藥企而言，全國范圍內(nèi)有的是“高端市場”等待耕耘，價格壓得太低，我不玩便罷。但三明亮麗的數(shù)據(jù)很快傳入中央，中南海的官員親自趕赴閔中山區(qū)調(diào)研，詹積富也先后四次登上新聞聯(lián)播和焦點(diǎn)訪談。這位醫(yī)改明星的爆火，讓原來爭論的各路經(jīng)濟(jì)學(xué)家們意識到：嚴(yán)控藥價至少能解決短期老百姓看病貴的問題，而此前一直在藥價約束上找不到出路的情況如今也有跡可循。另一邊，媒體也來添柴加火：藥價虛高稀釋了醫(yī)改的“獲得感”。于是這兩年，頂層設(shè)計開始學(xué)三明，利用全國范圍內(nèi)的統(tǒng)籌效應(yīng)，開始對醫(yī)療服務(wù)以及藥品的價格進(jìn)行約束，醫(yī)改漸漸開始變成“藥改”。而這一套經(jīng)驗(yàn)復(fù)制到全國，就需要一個關(guān)鍵角色來執(zhí)行，它既不能是代表醫(yī)生利益的衛(wèi)健委，也不能是象征醫(yī)藥公司利益的藥監(jiān)局（補(bǔ)供方的失利和鄭筱萸的落馬殷鑒不遠(yuǎn)）。于是便落到了象征著老百姓看病錢袋子的醫(yī)保局，也就是支付端。要理清醫(yī)保機(jī)構(gòu)是如何能夠影響藥物價格的，需要明白醫(yī)改過程中幾個關(guān)鍵的利益相關(guān)方。頂層設(shè)計：醫(yī)保局、人社部等等，整個鏈條權(quán)力的最高層；醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)療服務(wù)直接提供方，公私立醫(yī)院，以及背后的衛(wèi)健委；藥企：醫(yī)療工具（藥品、器械）提供方，包含內(nèi)外資大小藥企；群眾：醫(yī)療需求產(chǎn)生方，食物鏈最底層，但可以通過輿論去影響頂層。老百姓吵吵看病難，看病貴，所以要醫(yī)改。在中國，看病難是個偽命題：看病不難，享受更好的醫(yī)療服務(wù)才難。而好的壞的只是一個相對的，人的欲望無窮，每個患者都想去協(xié)和和301，只是物以稀為貴，所以看病難還是回到了看病貴。看病為什么貴？服務(wù)貴，消耗品（藥品）貴。早些年醫(yī)生都是公家的，看病不要錢，所以醫(yī)生服務(wù)價格從始至終低的驚人。但醫(yī)生也要賺錢，所以就在工具上下功夫，所以從90年代改開后，藥品逐漸變多，醫(yī)生的“生財之道”也越來越多，看病就貴起來了。所以，醫(yī)改要么就是降藥價，要么就是不允許醫(yī)院私自賺錢。但在這四個人的局中，每個人都是站在自身利益角度，病人想要價廉質(zhì)優(yōu)的服務(wù)，醫(yī)生和藥企要賺錢，頂層要你好我好大家好。而從利益機(jī)制角度分一下類，就會發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企其實(shí)是穿同一條褲子的：他們倆都是想站著還把錢賺了。所以他們會去互相取暖：藥企想多賣貨，醫(yī)生想多抽傭。當(dāng)然還有一個現(xiàn)實(shí)原因就是中國醫(yī)生少病人多，醫(yī)生這門職業(yè)投入產(chǎn)出比實(shí)在是過低。因此，當(dāng)頂層去打擊醫(yī)院藥品加成，從15%砍到0，甚至不允許醫(yī)院私自賣藥、要醫(yī)藥分開時，總有藥企能找到一些政策的漏洞，繼續(xù)用換了規(guī)格包裝的“創(chuàng)新產(chǎn)品”來幫助醫(yī)生繼續(xù)以前的那一套。而當(dāng)頂層去和藥企博弈，搞最低價招標(biāo)、一品兩規(guī)、兩票制、營改增......藥企將繼續(xù)用高定價等等方式去和政策打游擊戰(zhàn)，回扣繞道，醫(yī)生也很快就能心領(lǐng)神會。頂層在和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及藥企博弈時，往往只顧得了一面，再加上中國特有的“誰嗓門大誰有理”的環(huán)境下，代表著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)健委和代表藥企的藥監(jiān)局經(jīng)常互相指責(zé)又互相幫扶。后二者相互配合，互成掎角之勢，和整個醫(yī)（降）改（價）局作斗爭。但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥企互相配合時，醫(yī)保體系也羽翼漸豐。從09年全民醫(yī)保落地、15年行政級別提升，再到18年醫(yī)保局正式落地，成為國務(wù)院直屬部門，這是醫(yī)保機(jī)構(gòu)一個權(quán)力不斷上升的過程。控制藥品費(fèi)用的同時也帶來一定惡果，比如經(jīng)常有醫(yī)院月初能開藥，到了月底基本就停藥了。這是因?yàn)獒t(yī)院每個月的醫(yī)保報銷額度是規(guī)定好的，超出的額度由醫(yī)院自己承擔(dān)。老百姓生病也得挑日子，最好在年初，實(shí)在不行也得在月初。而藥企一邊，雖然醫(yī)保局沒辦法直接用行政約束（這是發(fā)改委的事），但是當(dāng)這個錢袋子足夠大，全國統(tǒng)籌帶來規(guī)模效應(yīng)，以前藥企一塊市場丟了就丟了，大不了去開拓新市場，現(xiàn)在全國一盤棋都?xì)w醫(yī)保局調(diào)遣，藥企也只能認(rèn)慫。藥品的銷售渠道（醫(yī)院）是受醫(yī)保局約束的，利潤率重要還是市場重要你自己考慮。一邊是用行政手段約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須聽我的話
，一邊是用市場工具和藥品/器械公司博弈。前者因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)資金體量和行政級別的提升，后者源于國內(nèi)藥企玩家競爭足夠充分，這是醫(yī)保局能用支付端去撬動藥價的根本原因。所以，無論是動輒讓整個醫(yī)藥板塊為之顫抖的帶量采購，還是這一次振奮人心的醫(yī)保談判，本質(zhì)上是醫(yī)保局在條件成熟下，以“團(tuán)長”的身份向藥企去要一個團(tuán)購價格。抗癌藥進(jìn)了醫(yī)保目錄，這只是第一步，后面還有無數(shù)問題。2018年《我不是藥神》上映后兩個月，國家醫(yī)保局及時將17種抗癌藥納入醫(yī)保目錄。但是第二年，“抗癌靶向藥進(jìn)醫(yī)保后消失”的言論便見于諸報端，這是因?yàn)楦邇r抗癌藥占據(jù)醫(yī)保費(fèi)用太多，控費(fèi)背景下醫(yī)院也會開始設(shè)限。于是政策很快出臺：抗癌藥不納入藥占比。但政策解決得了藥占比，解決不了醫(yī)保異地結(jié)算的問題。基層民眾來北上廣看病，能不能用上醫(yī)保，能用多少，都是未知數(shù)。“保障醫(yī)保異地結(jié)算工作”往往只是政策的一句話，真實(shí)執(zhí)行起來，有無數(shù)細(xì)節(jié)需要注意。拿政策落地得最好的上海來說。現(xiàn)在“長三角一體化”，原則上醫(yī)保可以通用，但實(shí)際操作，各個城市醫(yī)保還是會設(shè)置一些門檻的。按政策的意思，帶芯片的二代醫(yī)保卡到上海來是可以直接刷的。而實(shí)際操作，是需要先到醫(yī)保局在“全國異地醫(yī)保結(jié)算備案系統(tǒng)“里先做好備案。但事實(shí)上是，公眾可能不知道什么是備案，也不知道有這么個系統(tǒng)。而如果是沒有提前做備案的，基本就要拿著看病的資料回去再報銷。而且，醫(yī)保局可能會核對很多問題。比如，一種抗癌藥，必須要在醫(yī)保局準(zhǔn)許的報銷目錄里進(jìn)行報銷，但很多情況，醫(yī)生開藥都是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)直接處方，并沒有相應(yīng)的檢測報告，這時候你到醫(yī)保局報銷，還需要重新去做一個基因檢測，這明明是多余且痛苦的，還得自費(fèi)。異地結(jié)算難，最根本的原因還是各地財政收支不平衡。2018年12月，國內(nèi)某腫瘤論壇發(fā)起了一個調(diào)研：504個癌癥患者中有54.9％的患者表示買不到醫(yī)保價格的抗癌藥，甚至有53.4％的患者，表示醫(yī)院根本沒有進(jìn)某種醫(yī)保抗癌藥。醫(yī)保是以縣/市為單位的，每個地方都有自己的小心思，這會使得各地報銷政策和比例大相徑庭，更有甚者索性連藥都不進(jìn)。在民生問題面前，提“降價政策打擊藥企創(chuàng)新性”終究是一個不現(xiàn)實(shí)的問題，鼓勵創(chuàng)新是資本要考慮的問題。而當(dāng)高價腫瘤藥進(jìn)入醫(yī)保后，如何保證基層醫(yī)院有藥可用？如何解決異地報銷？如何轉(zhuǎn)移支付？如何控制醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展……抗癌藥進(jìn)醫(yī)保的“最后一公里”遠(yuǎn)未打通。中國惡性腫瘤患者的生存期，大多數(shù)不會超過一年。醫(yī)保局在解決了價格問題之后，依然任重道遠(yuǎn)。[1] Financial hardship in Chinese cancer survivors , Mingzhu Su etc.
[2] "消失的"高價抗癌藥，辛穎，財經(jīng)
