前天，隨著數架運20飛抵上海的照片傳遍網絡，隨著包括解放軍和各省醫護人員組成的數萬人支援隊伍進入上海，大半個月來，網絡上圍繞著上海嚴峻的疫情引發的擔憂，焦慮和爭吵的聲音消散了不少。對于大部分樸素的網友來說，在這種時刻看到子弟兵的身影就有了定心丸。

隨后，36小時內，上海范圍內共完成了核酸采樣2556.5萬人，為后續的疫情攻堅做好了最重要的準備工作。

參考目前同時處在奧密克戎高峰期的地區，如香港，越南，韓國等，如果上海的疫情傳播鏈不被打斷，僅上海一地的疫情規模最少會在幾十萬以上，擴散到全國的情況更不可想像。到時候因為疫情全面開花導致各地陷入各自為戰，這對于我國不少經濟和醫療條件不足，人口流失老齡化嚴重的地區來說，將是嚴重的災難。

自從新冠全球爆發以來，沉思錄寫了很多關于疫情相關的文章，之前因為我們分析和批評當下的共存論，一些人認為我們是“無腦鼓吹防疫”，實際上只要一直關注沉思錄的讀者就能知道，我們關于新冠病毒以及其引發的疫情的觀點是非常系統的，一直是基于科學角度和現實邏輯去分析的。對于我國防疫過程中存在的問題，尤其是基層存在的問題，我們也有不少文章做了批評和分析。

反而是網上不少嘴上掛著“講科學”的共存論鼓吹者，既對新冠病毒變異的前沿追蹤情況，對相關疫苗和藥品研發的前沿情況沒有任何了解，對各國的疫情數據和動態沒有分辨分析能力，對公共衛生管理的復雜度和必要性毫無認知，僅僅從某些專家和所謂精英嘴里學到幾個詞，諸如“群體免疫”，“不如流感”，“影響經濟””外國疫苗好“，“瑞輝神藥好”等等，就自以為自己講科學了，講邏輯了。

實際上，不同領域的專家對同一件事情的看法也是千差萬別的。同樣處于醫療領域，有些專家自己不是這個細分領域的，卻既對冠狀病毒這個細分領域缺乏基礎的學術認知，又對公共衛生管理這個涵蓋面遠超出醫學理論本身的領域充滿無知和輕視。

誰也不想一直活在新冠病毒威脅的陰影下，但不管選擇什么樣的策略，最重要的仍是在科學的基礎上，以生命為本，實事求是。今天我們將從科學方面來討論，目前包括我國在內，人類社會還需要往哪些方向努力，才能在與新冠病毒的戰爭中取得基礎的勝利。然后最近我們還會從政治，社會和基層管理等方面討論在技術水平能夠達到基本戰勝新冠病毒之前，我們應該如何繼續更好的與疫情斗爭。

病毒與超額死亡

按照美國公開的數據，截止到2022年到3月19日，美國的新冠死亡率依然在百分之0.65這個水平，雖然靠著疫苗和免疫屏障，死亡率有所降低，但是依然處在一個很高的水平，而考慮到各國的超額死亡數，根據發表在nature和柳葉刀上的相關論文顯示，實際上新冠在各國造成的超額死亡人數更加夸張。（超額死亡人數，簡單理解全年實際死亡人數減去根據往年數據預測的該年死亡人數，超額的部分大體屬于疫情影響，但不一定是直接死于新冠病毒）

根據柳葉刀相關論文的分析，如美國等主要疫情國家，超額死亡率達到了130.6/10萬人，而中國為0.6/10萬人，處于全球最低一檔。需要知道，這還是在各國已經大范圍接種疫苗的前提下，而且歐美大部分國家在之前并沒有完全躺平，很多國家封城時間持續了半年以上，不然數據將更可怕。從全球新冠研究者的主流角度看，目前來說人類社會真的還不具備可以和新冠和諧共存的能力。

目前，有些人盼著新冠出現一個死亡率極低的毒株，來解決一切問題，并不是沒有這種可能性，冠狀病毒家族里邊，有些確實只會導致普通感冒，死亡率確實相當之低。但是指望運氣這么好，這并不是科學所為，冠狀病毒家族之中還有中東呼吸綜合征這種，死亡率接近三分之一的存在呢。而一個非常廣泛的認知誤區是病毒隨著傳播會變得越來越弱，起碼在冠狀病毒的進化里是不存在這種規律的，全球還沒有哪個學者敢拍著胸脯說接下來新冠病毒一定會朝著人們期望的方向變化。

而新冠的快速迭代還在繼續，最近被廣為人知的變種XE，在二月初被首次發現，目前已經席卷英國、愛爾蘭、瑞士、美國、巴西、法國、丹麥和瑞典等等，然而，更新的變種也已經開始在取代XE的路上了。關于病毒變種這塊我們就不多寫了，這方面墻裂推薦大家關注拍老師（知乎：拍照稀爛幫幫主，公眾號：拍照稀爛的焦慮怪），國內網絡上最知名的新冠變種追蹤博主。可以說在當下這個知識爆炸又信息泛濫的時代，像類似懂科學又三觀正的網友比路線錯誤，立場不站在人民群眾這邊的“知識分子”，“專家”們價值大太多。

疫苗

雖然現在的主流疫苗，對于阻止新冠傳播的效果，實在是十分不理想，但是對于降低重癥率來說，依然有著很好的效果。而且，如果廣大發展中國家可以提高新冠疫苗接種率，對于降低新冠變異株的出現速度，也有很大的幫助。除此之外，很多研究機構也在開展第二代新冠疫苗的研究。

第一第二代新冠疫苗并不是個十分準確的概念，大概來說，第一代新冠疫苗為了減少研發時間，直接選取了新冠整個s蛋白作為抗原，s蛋白，也就是突刺蛋白是新冠病毒進入人體的關鍵功能蛋白，中和這個蛋白，就可以對新冠實現免疫，相比于流感來說，s蛋白實際上是個很不錯的位點，比起流感病毒來說，設計疫苗可以說是簡單一些。

雖然第一代產品研發的快了，但是會產生大量無關抗體，降低疫苗的效果。第二代疫苗則是選取s蛋白之中相對保守，并且與結合有著密切關系的序列片段，產生的中和抗體滴度更高，更有針對性，也更加持久，對于變異株也有著一定的防護能力，同時大量使用新一代佐劑，提高疫苗的效果，相比第一代新冠疫苗，無論是防止傳染或是重癥，都有著更好的效果。

如果第二代新冠疫苗的加強針可以普及，疫情防控的局勢，也會容易不少。比如說第一代疫苗接種之后六個月，防重癥率平均在百分之八十這個水平，而各種第二代疫苗在實驗之中，六個月之后，依然可以保持百分之九十，甚至是百分之九十五以上的防重癥率。這意味著在接種疫苗的人群里邊，重癥人群數量有可能折半，甚至是四分之一，這確實是個不小的進步。

但是客觀來講，第二代疫苗的效果，也遠遠沒有達到可以實現共存的地步，這個進步并沒有量變引起質變的程度，畢竟，疫苗的主要作用不應該是防御重癥，而是防御感染，這一點第二代疫苗比第一代強，但是并沒有什么本質區別。以及，第二代疫苗依然有些問題，比如說部分增強疫苗效果的佐劑，會帶來明顯的副作用。

更何況，新冠病毒至今為止依然在快速的進行突變，防護力依然會出現下降，如果說德爾塔病毒只是降低了疫苗的防御力的話，奧密克戎在s蛋白上面出現的大量突變，讓大多數疫苗只剩下了防御重癥的能力。

為此，學術界有兩個思路，一個是跟蹤病毒突變，出現高危突變之后，就開發全新的疫苗，一個是開發可以覆蓋大多數毒株的通用疫苗。這兩個思路都有道理，但是也都有局限性。如果是跟蹤病毒突變來開發疫苗，目前的速度顯然是不夠的，針對歐米克戎突變株開發的疫苗，目前都在臨床前階段，而現在的BA2突變株，比起來原版歐米克戎，也有了十分巨大的差異。

mrna疫苗開發速度比起傳統疫苗有著巨大的優勢，但是面對如此夸張的傳播速度，顯然也很容易抓瞎，目前國際疫苗相關研究人員，中期的目標是把疫苗的研發時間縮短到250天，長遠目標是縮短到100天，即使這個時間比傳統疫苗研發時間（大約十年）縮短了非常非常多，但是比起新冠病毒在全球的傳染速度，依然速度有數量級的差距。如果未來新冠流行的毒株總共就保持幾個，那還好，如果未來新冠每年都推陳出新，那可就非常不妙了；而開發通用疫苗，似乎是個很好的點子。但是如何選擇位點呢？

如果選擇s蛋白上面的位點，s蛋白因為生存壓力的篩選，突變的頻率只怕是非常高，就算是之前被認為高度保守的序列，也會出現一個又一個突變；如果選擇其他保守位置，因為結構特性，突變的概率會低一些。但是這些保守位點是否適合結合，結合之后是否能阻止新冠對人體的入侵，是個相當有挑戰的問題。專家們也承認，如果想要搞通用的新冠疫苗，可能要在傳統的疫苗思路上有所創新，同時對于新冠病毒和人類免疫系統的認識有一些突破。這顯然不是容易的事情。

總的來說，以筆者的個人觀點，在可見的未來，我們可以看到一些比現在的疫苗優秀，甚至是優秀很多的新一代新冠疫苗，但是單純指望疫苗來完成共存，是不符合科學規律的，最近中國疾控中心流行病學首席專家吳尊友就強調了這一點。而且，在創新疫苗的領域上面，我國依然有很多弱項，比如說新一代疫苗佐劑的使用，這就屬于我國制藥領域需要突破的方向。

疫苗的接種率，也是相當復雜的問題。發達國家疫苗接種不配合，與反疫苗人群有很大的關系，但是即便在支持疫苗的人群之中，接種加強針的比例，也出現了下降，想要做到新一代加強針的覆蓋，無疑是個富有挑戰的工作。而對于我國而言，有很多慢性病人群，不適合接種疫苗，即使強制接種疫苗，這些人群的免疫反應，也比正常人差很多。這顯然是個很復雜的問題，如何保護這些人群，也是未來疫苗研發之中的一個方向。

同時，非注射性疫苗（如鼻噴，口服）的價值也是明顯，這些方便的方式，有助于提高大家接種的依從性。同時，也有助于方便經濟不發達國家的接種。

除此之外，疫苗還可以有一些其他的用法，比如說增加流感和其他常見呼吸道傳染病的疫苗接種，這也有助于降低醫療系統的壓力，減少醫療擠兌的可能性，這兩年在新冠疫苗研發上面積累的經驗，對于防御其他呼吸道傳染病，也是有幫助的。甚至國際上還有藥企正在開發新冠和其他呼吸道傳染病的多聯疫苗，比如說流感，呼吸道合胞病毒和新冠的多聯疫苗，這些都是秋冬季對于醫療系統造成了不少壓力的東西。

總的來說，這些可能的措施對于疫情都會起到一些幫助。不過能起到多大的作用，是值得考量的，新冠疫苗所面對的大多數問題，對于其他呼吸道傳染病疫苗開發，也基本上是存在的。

藥物

而最近討論的另一個熱點，是關于藥物的問題，輝瑞的新藥被很多人吹上了天。客觀來說，輝瑞的新藥確實是一個優秀的新冠口服藥，可以明顯的降低住院率和重癥風險，對于降低醫療擠兌，抗擊疫情無疑是有很大幫助的。但是它也不是萬能的，在疾病之初使用才能使效果最大化，而且目前的產能也相對有限，距離可以覆蓋大爆發的產能，還有很大的距離，針對大爆發，可能要準備人數百分之二十以上的藥物。

而且我國使用這款藥物，也并不享受發展中國家優惠價，可能需要進行談判，或者是類似的藥物國產化，才能保證足夠的藥物儲備。此外，這款藥物選擇3cl蛋白酶作為靶點，理論上來說因為這個蛋白酶在新冠病毒之中的關鍵作用，正常情況不會出現明顯突變，但是假如這個藥物廣泛使用，在巨大的環境壓力篩選之下，也有可能出現一些特殊的突變來產生抗藥性。

很顯然，考慮到這種趨勢，我們需要的可能不是一個新冠口服藥，而是多個不同通路的新冠口服藥物。并且考慮多藥聯用，降低抗藥性的可能，實際上輝瑞現在的這個藥物，就是兩個藥物的復方制劑。我國也有一些這方面的藥物開發，不過目前看來，國內的小分子藥物開發，沒有看到非常有潛力的方向。

而從筆者個人的看法來說，新冠口服藥的使用，其實存在拓展的潛力。比如說進行暴露后預防，這在臨床上面，常見于HIV感染，與HIV感染者出現危險接觸之后，可以使用抗病毒藥物進行阻斷，可以有效的降低HIV感染的可能性，乙肝也有類似的思路。如果開發出適合新冠暴露后預防的藥物，那么可以在新冠快速增長的區域內，使用藥物進行阻斷，降低新冠的傳染力。

不過，這絕不是一個容易實現的事情，預防性藥物的評判標準，和治療性藥物，會有巨大的區別。當然了，想要實現這點，除了口服藥，鼻噴疫苗和中和抗體也有類似的潛力，鼻噴疫苗比注射疫苗響應更快，而也有專家在開發鼻噴的抗體，使得抗體藥的使用不再需要繁復的注射流程。但是總的來說，這方面的思路似乎還是小分子口服藥最為簡便。而這些小分子藥物，也可以用于慢性病人群的保護，給這些弱勢群體更多的選擇，不過這些慢性病人群，往往有肝腎功能的不完善，小分子藥物的肝腎毒性，也是需要考慮的問題。

如果運氣比較好，隨著第二代疫苗和新冠口服藥的普及，新冠的嚴重性，可能會再次出現明顯的下降，甚至有可能降低一個數量級，會真的降低到接近于流感的水平，但是考慮新冠強大的傳染性，它的嚴重性即使降低到了流感的水平，依然也是相當嚴重的問題。

隔離與檢測

現實是，我國的醫療系統即使在沒有疫情的情況下，也常年處于接近過載的狀態，雖然我們可以一年提高幾十上百倍的口罩和疫苗產能，但是醫務人員一下子是變不出來這么多的。好在事情倒也沒有糟糕到完全不能解決的地步。方艙醫院模式之下，每個患者需要的醫務人員比例是較低的。建設常備的大型隔離中心和方艙醫院，對于疫情絕對是有幫助的。不過很顯然，目前為止并不是每一個地方都認同這個思路，原因各不相同，有的可能是對于疫情的長期趨勢缺乏認識，有的可能是財政上面的挑戰。但是就科學角度來說，常備的大型隔離中心和方艙醫院，是絕對有價值的。當然，建設這些東西需要時間和成本，這也是現實問題。

這些技術和資源層面的問題，以我國的情況來說目前都顯吃力，廣大第三世界國家面臨的情況更無法想像。

最近討論的比較多的是居家隔離，支持居家隔離的人認為，目前的毒株重癥率低，如果可以實現居家隔離，確實是可以降低醫療系統的負擔。不過筆者認為，這依然需要技術突破進行配合，如何篩選高危人群，如何保證居家隔離之中，患者不離開隔離區，如何對居家的患者進行健康監測，如何保證居家患者不導致擴散。這都是需要努力的方向。

尤其對我國來說，有很多家庭都是老人小孩都住在一起，如果人均居住面積不夠大措施也不到位的話，那居家隔離毫無意外會變成居家感染，這在各國都是已經證實的。另一個常見誤區就是想當然的認為居家隔離成本很低。實際看最近王立銘教授那篇文章就能明白，真正做好居家隔離的成本不會比集中收治小。

當然，檢測手段的更新也是值得努力的方向。雖然這兩年我國的核酸和抗原檢測能力都提高了數百倍，對于抗擊疫情提供了巨大的幫助，但是這兩種方法都有局限性，核酸需要的時間長，對專業人員有著明顯的依賴性，抗原的精度不行。目前有些技術人員正在開發基于CRISPR的核酸檢測技術，理論上有更低的成本，更快的速度，對于專業人員和專業設備依賴的更低，而精準度接近傳統的pcr核酸法。甚至理論上，還有開發出核酸自測試紙的潛力。不過目前，還有不少的問題需要克服，但是這種檢測方式如果可以普及，對于降低疫情的影響，顯然會有很大的幫助。

后遺癥

對于新冠的后遺癥，有人說的是得了就完蛋，有人說完全不存在。筆者不喜歡妖魔化問題，從現在的數據來說，新冠確實有不少后遺癥，并且能持續不少時間，對工作生活有一定的影響。而且不同毒株導致的后遺癥各不相同。而遺憾的是，我們目前看到的，醫學界在如何降低這些后遺癥的發生率，如何治療這些后遺癥的研究，并不多。這是很遺憾的一個盲點，筆者并不認為新冠的后遺癥有多夸張，但是去研究如何處理這些后遺癥，是很有必要的事情，也是筆者認為，談共存的時候的一個基本要素。否則也就談不上什么對人的尊重。不過現在看來，這方面的研究，還需要很長的時間。而且筆者也毫不懷疑，某些國家和地區，會基本上放棄這方面的研究。

總結

從技術的層面來看，我們目前還有不少的手段，可以降低新冠的嚴重性，但是遺憾的是，這些手段，遠遠不能把新冠降低到人畜無害的程度，而同時，新冠的突變，也并不會停止，還會繼續給人類增加更多的變數。

如果讓筆者大膽的做一些估計，筆者認為，要談共存，新冠的死亡率最起碼要下降一個數量級，如果能降低兩個就更好了——以美國標準為例，下降一個數量級的死亡率大概是0.065%，相當于中等程度流感流行時候比較嚴重時候的死亡率，高于這個標準，社會是難以承受的，在這個情況下，可以說是相當痛苦的共存。

如果降低兩個數量級，那大概達到比普通感冒高死亡率高一些的程度；其次，無癥狀感染者和有癥狀感染者的比例，要到十五比一以上，這里說的無癥狀，是那種真的對日常生活沒有影響的，而不是某些地區那種無癥狀的標準，目前的比例大概是一點五比一，這十分有助于降低醫療系統的壓力；對于新冠的后遺癥，應該也要找到針對性的治療方案；對于那些不方便進行疫苗免疫，和疫苗免疫效果不佳的群體，也應該找到技術上可以覆蓋他們的保護方案。

當然，這里還是要強調，我們說的死亡率，并不是目前我們防疫苗狀態下的死亡率。正如吳尊友所說，目前新冠在我國表現的低死亡率并不是它的本來面目，而是我們防疫工作的結果，萬萬不能拿新冠病毒在我國的死亡率來論證新冠的無害性。而且筆者這里還沒把超額死亡納入討論。

只有這些角度都做到了，才能保證在大規模爆發之中，即使是醫療資源相對不足的地區，也不出現醫療擠兌。我國很多經濟不發達地區的人均醫療資源，可是非常難看的。

但是從筆者的個人了解看來，現在針對新冠的技術手段雖然有了不小的進步，但是距離實現這些最基本的人道主義目標，還有很大的距離。技術進步是有其規律的，短時間之內，一個可以搞定大多數新冠病毒的超級疫苗，或是口服一兩片就能讓入院率降低百分之九十九點五的藥物，出現的概率都無限接近于0。至于新冠的下一個突變會是什么樣的，這也不是我們可以預言的，以此而論，現在遠遠沒有到可以談論共存的時間。

當然，在技術手段能達到之前，更科學更高效，對社會影響最小的防疫工作是我們必須追求的，后面我們會從從政治，社會和基層管理等方面討論在技術水平能夠達到基本戰勝新冠病毒之前，我們應該如何繼續更好的與疫情斗爭。