新一輪醫(yī)保改革大幕開啟 “1+4+2”框架指明改革方向

作者 :東方很亮 2020-08-15 18:53:40 圍觀 : 次評論

上月下發(fā)的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(下稱《意見》)，將全民醫(yī)保、城鄉(xiāng)分立、地方限權(quán)、帶量采購、藥品“一票制”等改革措施固定下來，劃定了未來10年我國醫(yī)保制度改革的藍圖。據(jù)了解，《意見》是我國醫(yī)療保障制度建立22年來第一次迎來以“中共中央”名義下發(fā)的指導意見，標志著新一輪醫(yī)保制度改革大幕開啟。

　　“1+4+2”框架指明改革方向

　　《意見》提出了“1+4+2”的總體改革框架。其中，“1”是力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系;“4”是健全待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個機制;“2”是完善醫(yī)藥服務供給和醫(yī)療保障服務兩個支撐。在本報特約觀察家、湖北廣濟藥業(yè)濟康醫(yī)藥有限公司總經(jīng)理、武科大創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)導師徐元虎看來，《意見》的發(fā)布具有重要的現(xiàn)實意義：一是總結(jié)改革經(jīng)驗，集成改革成果，使制度逐步走向“穩(wěn)定成型”;二是為近期，以及中期我國醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展與改革指明方向，明確任務與目標;三是理順機制，掃除障礙，規(guī)劃路徑，為我國醫(yī)療保障適應“健康中國”建設奠定堅實的基礎。

　　《意見》還明確要建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，要求各地區(qū)要確保政令暢通，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權(quán)范圍的政策。嚴格執(zhí)行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障。徐元虎表示，醫(yī)療保障待遇清單的建立，就是對醫(yī)療服務的邊界進行框定，只有框定了邊界，與其他比如特需醫(yī)療或依患者就醫(yī)自主權(quán)而出現(xiàn)的就醫(yī)需求才能有效區(qū)分，醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險的支付才能有價值。

　　此外，《意見》還表示，要構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，大力推進服務下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。徐元虎指出，這個是從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、適應人口流動的角度的醫(yī)保監(jiān)管改革舉措，期望通過這一舉措，一方面可以實現(xiàn)為參保信息查詢、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)等提供應用支持，另一方面可以強化醫(yī)保基金管理，在保障醫(yī)保基金使用安全性的同時，進一步提高基金使用的合理性，促進醫(yī)保資源分配的公平性，特別是讓人民群眾能夠得到更方便、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務。

　　建立管用高效的醫(yī)保支付機制

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　　在建立管用高效的醫(yī)保支付機制方面，《意見》要求持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革，其中要求探索醫(yī)療服務與藥品分開支付。徐元虎對此比較認同，“醫(yī)療服務與藥品分開支付，可以通過將職責劃分更加清晰，將藥品治療屬性與醫(yī)院的服務診療屬性分開，中間沒有醫(yī)療機構(gòu)零差價的監(jiān)管，減少中間渠道和監(jiān)管成本來實現(xiàn)。”他認為，此舉有三點影響：第一，專業(yè)化分工加速透明，醫(yī)院主體體現(xiàn)公益性。醫(yī)院將以直接提供治療+醫(yī)患服務為目標，加大醫(yī)院的治療和公益屬性，加大服務性點對面的醫(yī)患管理力度，減輕醫(yī)患矛盾。第二，藥店及藥企體現(xiàn)藥品治療屬性和直接商業(yè)屬性，再次減少流通過程中的附加成本空間。第三，藥價持續(xù)回歸合理，醫(yī)療機構(gòu)沉淀資金清零，資金結(jié)算周期再次加速：患者購藥采取線上支付和藥到付款模式，藥企資金結(jié)算加速，有望從賒銷轉(zhuǎn)變?yōu)閭鹘y(tǒng)購買電器和日常生活用品類的直銷現(xiàn)結(jié)模式。“服務藥品分別付費將進一步破除‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，加快‘醫(yī)藥分開’進程，促進服務端定價科學化，利好消費型醫(yī)療服務。在眼科、體檢、口腔、輔助生殖等消費型醫(yī)療服務持續(xù)受益于居民健康意識提升與消費升級的背景下，醫(yī)療服務定價科學化將進一步鞏固龍頭公司市場地位，有望實現(xiàn)強者恒強。”他進一步分析說。

　　另外，《意見》要求完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系，健全退出機制。這意味著省級增補醫(yī)保目錄徹底告別市場。徐元虎指出，對于藥企而言，一方面，原省增補醫(yī)保藥品毫無懸念將逐漸被剔除醫(yī)保目錄，只是時間早晚的問題，藥企應找到新的準入渠道;另一方面，隨著醫(yī)保權(quán)限的集中、統(tǒng)一，藥企政府事務部架構(gòu)與職能將發(fā)生改變，職能將聚焦到中央政務或?qū)⒄章毮懿⑷?ldquo;大準入”、“大營銷”的范疇。

　　那么，面臨醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整的常態(tài)化，企業(yè)應如何應對?徐元虎表示，企業(yè)首先要順應調(diào)整機制，在保證基金承受能力的大前提下，對于三大目錄動態(tài)調(diào)整更強調(diào)尊重循證依據(jù)及滿足臨床技術(shù)進步空間。醫(yī)療機構(gòu)更加強臨床路徑的實施，并在原有的醫(yī)保費用審核中，更關(guān)注高頻高價目錄內(nèi)項目的重點監(jiān)控管理;其次，要明確目錄調(diào)整總的方向肯定是醫(yī)保為物美價廉的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品付費;最后，藥企應從單一的藥品供應商轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療一體的綜合解決方案提供商。

　　深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革

　　在推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革方面，《意見》指出，完善醫(yī)藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，建立全國交易價格信息共享機制。建立醫(yī)藥價格信息、產(chǎn)業(yè)發(fā)展指數(shù)監(jiān)測與披露機制，建立藥品價格和招采信用評價制度。對此，徐元虎表示，此機制的建立與落地對帶量采購主要有十點影響：

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　　1.預計未來仿制藥降價趨勢將繼續(xù)延續(xù)，行業(yè)邏輯加速轉(zhuǎn)變。

　　2.醫(yī)保以量換價有望帶來產(chǎn)品在基層的快速放量，基層醫(yī)療需求遠未得到滿足，具有較大的產(chǎn)品滲透空間。

　　3.集采品種擴張，建立合理臨床使用標準。

　　4.采購周期延長，非中選藥品面臨價格下調(diào)的必然趨勢。

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　　5.促進藥品回歸臨床價值為改革根本目的，樹立“價值醫(yī)療”理念。

　　6.通過強調(diào)充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，將對公立醫(yī)院合理規(guī)范采購路徑、供應體系的構(gòu)建、內(nèi)部高效精益管理模式的搭建產(chǎn)生深刻的影響。

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　　7.醫(yī)用耗材帶量采購已是箭在弦上，眼科、骨科等價值高昂、用量較大的高值耗材更是首批集采對象，并將掀起新一輪降價“寒潮”。醫(yī)療機構(gòu)在供應商管理、遴選層面，也將面臨新的課題。

　　8.在醫(yī)保控費的大背景下，醫(yī)療機構(gòu)采購主體地位不斷凸顯，這將大大調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)參與集中采購的積極性。此外，醫(yī)院用藥和耗材等物資管理重要性愈加凸顯，使用也將更加規(guī)范。

　　9.在全國價格一盤棋的大環(huán)境下，未來醫(yī)療機構(gòu)在采購談判中的議價能力會更強，采購也會更趨于科學化、合理化。

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　　10.醫(yī)院主流市場被重塑，進入難度加大，而采用傳統(tǒng)“人海戰(zhàn)術(shù)”的零售市場開發(fā)也遭遇困境。

　　另值得注意的是，《意見》表示，要推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。徐元虎指出，這意味著“一票制”已箭在弦上。原先無論是山東、福建還是廣東的“一票制”，基本上都是藥品流通次數(shù)不得超過1次，由醫(yī)院和藥企直接結(jié)算貨款，藥企和商業(yè)公司直接結(jié)算配送費用。這次官方發(fā)布的統(tǒng)籌文件，則實實在在地繞開了醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)保基金和藥企直接對接。管你醫(yī)院關(guān)系硬不硬，這次直接和醫(yī)保結(jié)算，此前的一系列流程可能都需要相應跟著變化。但他也直言不諱地指出，“一票制”目前還存在兩大難點：第一是回款難題。如果所有結(jié)算跳出商業(yè)公司的墊付、公立醫(yī)院的延時，僅僅對準醫(yī)保結(jié)算中心，如何及時且足額墊付，恐怕需要很大的現(xiàn)金池和很強的執(zhí)行能力。第二，“一票制”的求同存異。我國幅員遼闊，各省份醫(yī)療市場水準不一。單純寄希望于統(tǒng)一的“一票制”政策試圖解決全國問題，肯定不現(xiàn)實。如何契合基層現(xiàn)實，要看各地落地政策。

　　可以預見，隨著“一票制”的推進，藥品流通行業(yè)必然會重新洗牌。企業(yè)該如何準備?徐元虎支招道：“第一，中小渠道商如果在行業(yè)劇烈變革中，加快獲取三方物流認證，迅速開發(fā)供應鏈上的增值服務能力，將有效地建起競爭的護城河，而此前積累的終端渠道能力和創(chuàng)新能力，將成醫(yī)藥商業(yè)公司在新環(huán)境下的立足之本。第二，藥品、耗材供應鏈將變短，生產(chǎn)企業(yè)異地設前置倉將成為必然，生產(chǎn)企業(yè)倉儲跨區(qū)運營將成為趨勢。隨著‘一票制’來臨和新的《藥品管理法》實施，生產(chǎn)企業(yè)將成為產(chǎn)品質(zhì)量和供應的責任主體。采用第三方物流后，供應鏈管理的責任也落在藥廠身上，藥企將逐步介入供應鏈管理，成為鏈主。第三，‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療供應鏈金融’將會成為下一個非常重要的切入口。‘一票制’并不意味著回款周期的縮短，這是可以相當確定的一點。在醫(yī)療供應鏈中，各類機構(gòu)和企業(yè)由于議價能力不同，回款周期較長，應收賬款巨大，急需各方資本的參與，供應鏈金融應勢而起。”

　　此外，這次《意見》三次提到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，顯示了經(jīng)過此輪新冠肺炎疫情的防控工作后，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”已經(jīng)為社會廣泛認可，且展示了巨大的潛力。在徐元虎看來，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺將成為新增長點，但迎來大爆發(fā)的可能性不大。未來的數(shù)字醫(yī)療生態(tài)，應該是一個以病人為中心、以健康為核心的生態(tài)，這其中，如何從“病本位”到“人本位”，從“治病”到“治病人”，患者如何更多自我管理和參與，醫(yī)生之間如何更便捷地連接，醫(yī)院形式將會如何變化，醫(yī)療機構(gòu)之間如何協(xié)同，第三方機構(gòu)的機會和發(fā)展空間何在，這些都是值得關(guān)注的問題。相關(guān)藥企在營銷模式上可以結(jié)合這些變化予以調(diào)整。

標簽醫(yī)保新一輪框架

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