互聯網醫療是不是藥神？
圖片來源@視覺中國
文 | 奇偶派，作者｜李同學，編輯｜郭楠
“去醫院開藥，掛號、門診、檢查、拿結果、確診、開藥、交款、拿藥，這一大長串的事多麻煩啊，光是開個藥能耽誤大半天時間，我現在都是網上買藥”。
33歲的文麗現在是互聯網健康品平臺的常客。由于家里老人小孩時不時感冒拉稀，她習慣常備一些感冒藥和抗生素。和原來相比，她現在都是在購物平臺上找到要買的藥品，直接下單，就能毫無任何障礙地買到各種需要需要處方的藥品。
2015年12月7日，全國首家互聯網醫院烏鎮互聯網醫院成立，開創了在線電子處方、延伸醫囑、電子病歷共享等先河。
如今五年過去，由于方便快捷，網上看病和買藥已經成為不少國人的習慣。尤其是疫情的改變，網上就診就醫也受到政策鼓勵與用戶歡迎。
《2020中國互聯網醫療行業研究報告》（簡稱報告）顯示，中國互聯網醫院月接診患者超過3億人次、已上線互聯網醫院數量超600家、持牌網上藥店數為693家、互聯網醫療月活用戶規模超過5400萬、在線醫療月活用戶峰值超6000萬，月活用戶同比增長17%。
針對互聯網醫療的用戶畫像，報告顯示，2020年1-11月互聯網醫療用戶學歷分布中，近七成互聯網醫療用戶不具備高中學歷，其中專科占比為13.8%，初中及以下占比為66.7%。
面對大量網民缺乏專業醫學知識和健康理論，互聯網醫療，有可能成為成為填補生活健康常識和基礎醫療知識鴻溝的有效方式。但是，過度寬松易得的網上醫療與購藥，也處處隱藏著那是暗流涌動的風險與危機。
擁有了疫情刺激與政策鼓勵下快速增長的用戶需求，各大互聯網健康平臺一時受到資本瘋狂追捧。阿里健康2020年股價翻了近三番，京東健康上市半個月市值就達到6320.24億港幣，超過百度和網易。
在用戶大量涌入與資本瘋狂追逐背后，互聯網醫療行業真實情景如何？奇偶派以用戶、醫生、平臺等行業最基礎參與者的多維視角，還原行業當前面貌。
該買什么藥？
“我就是覺得網上買藥方便，但是在我我決定買藥前，都會極其理性地去分辨和判斷，詢問各種醫生，查詢各種藥理”，24歲的醫學生楊一認為在網上看病買藥并不簡單。
楊一也承認，“像我這樣的人不代表大多數，畢竟專業知識和理性思維是能在網上買到合理有效藥的前提，絕大部分人并不具備。”
“可太難了，我買了一個星期都沒買到”，作為互聯網醫療新客的梅歡，在談到自己第一次網上看病買藥的經歷時，更多的感受是懵逼。
一個正常的晚上，梅歡躺在床上，忽然感覺自己呼吸不暢，“呼吸困難，真的呼吸困難”，她使勁地向上吸了一口氣，“還是沒怎么吸進去”。
她回憶起前幾天有人說可以網上找醫生看病，她打開手機，“京東健康、平安醫家（原平安好醫生）、丁香醫生、醫鹿（原阿里健康），熱門的，我全下載下來試試”。
在梅歡提供給奇偶派的第一張聊天截圖中，她與京東健康上的一位同城且各項資質都還不錯的三甲醫院的呼吸內科醫生進行了一個回合的病史交流，隨后在5分鐘時間里，這位醫生給出了“氣道高反應”的初診結果，并在“互聯網醫院咨詢總結單”中給出了“茶堿緩釋片”的用藥建議。
最后，她并沒有按照醫生的咨詢結果下單，“我覺得這個過程有點太快了，有點不放心，開的處方藥也不敢吃，而且他回復得太慢了，看起來不靠譜。”最后，考慮醫生可能是因為太晚導致診斷太快，梅歡提出留下醫生的聯系方式，方便到線下門診咨詢，但這位醫生以“系統管控很嚴、私下聯系會封號”為理由拒絕了她。
過了三天，同樣是京東健康平臺，這次平臺將她從“呼吸內科”分診到了“中醫內科”，截圖顯示，這次咨詢時間共計30分鐘，開藥時間在10分鐘以內，最后的診斷結果為“肝郁太重”。
這位醫生給她的用藥建議為“丹梔逍遙丸”的處方藥品，并告訴她，“先不用做檢查，先吃這個藥看看有沒有緩解，沒有緩解的話可以喝湯藥調理，因為中成藥的劑量小”。
和第一次咨詢的醫生不同，這位醫生主動留下了自己的聯系方式，并告訴她可以微信上問她。
梅歡感到納悶，一個平臺，同樣的病例，被分到不同科室、被給出不同診斷結果和用藥建議。“連平臺到底能不能私下聯系病人的說法都不統一”，她相當失望地表示，前后不一的診斷過程，診斷結果和藥物用法，讓自己失去了信任。
此后，梅歡在平安醫家又咨詢了一位呼吸內科主治醫師，“這是位全職醫生，回復速度快”，4個回合下來，“她給我的診斷結果是咳嗽變異性哮喘待查”，開具了兩個處方藥品，一個硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑、一個孟魯司特鈉片。
從氣道高反應到肝郁，再到咳嗽變異性哮喘，梅歡說，“感覺自己徹底懵了”，搞不清楚自己到底得了什么病，該買什么藥。
此后，梅歡還找過丁香醫生上，“我直接根據按科室找醫生-呼吸內科-星級評分-定位所在城市，最后找到了排名第一的一位主治醫師，付了35塊錢。”
最后，“啥都沒怎么說，他就讓我到線下去做檢查，找線下醫生給開藥”，梅歡相當憤慨，35塊就這樣被三兩下打發了。
不管是從用藥的安全性，還是同病不同診的結果，都讓梅歡對互聯網醫療產生了質疑。
面對互聯網醫療，在便捷獲取信息和服務的同時，不少用戶似乎陷入了更大的迷茫。
在互聯網醫療平臺上，用戶真的能更便捷的獲取到信息和服務嗎？或者再加個限定詞，能更便捷的獲取到靠譜的信息和服務嗎？從案例來看，顯然是不能，用戶不被五花八門的診斷結果繞暈都不錯了。
但矛盾的是，用戶想從互聯網醫療平臺上，獲取到處方藥卻是出奇的容易。
問診靠復制粘貼？
在醫療關系中，患者的迷茫，通常都直接來自于醫生的不精準。這種醫生的不精準，在線下可以通過各種診療手段的輔助，以及進一步的檢查，能極大地得到修正與補足。但是，在互聯網醫療環境中，這個問題被進一步放大了。
動脈網數據顯示，截至2020年12月底，全國100強醫院中，已有71家開通互聯網醫院或互聯網診療服務。擁有如此強悍的頂級醫院和醫生資源配備，互聯網醫療的實力卻并沒有因此獲得同等認可。
2021年 1月5日，一位微博網友就曾質疑，“網上看病，患者隨便打幾個字，醫生馬上就給開出處方，這不是害人嗎？用錯了藥，患者死亡算誰頭上？”
這樣的疑問，其實縈繞在不少互聯網醫療用戶心頭。
奇偶派將梅歡與京東健康上第一位醫生的完整問診記錄、咨詢總結單、用藥管理發送給一位在丁香醫生上兼職的三甲醫院呼吸科主治醫師劉朋看看是否合理。
劉朋就明確表示這位醫生的用藥處理有欠妥的地方，“如果考慮一個氣道高反應的話，一個單純茶堿，并不專門針對氣道高反應。稍微內行的醫生都不會這樣診斷和開藥，更不要說處方藥了”。
?“實事求是地講，京東健康這位醫生的回復，很多平臺都有這種情況，就是醫生大量套用模板復制粘貼”，劉朋非常直接地告訴奇偶派這種糊弄病人的情況在不少平臺都存在。
新修訂的《藥品管理法》雖然取消了對處方藥網上銷售的限制，但是2020年11月國家藥監局發布的《藥品網絡銷售監督管理辦法（征求意見稿）》仍然對處方藥的網絡銷售作出了明確規定，要求處方藥網絡銷售商應確保電子處方來源的準確性和可靠性；處方藥須憑處方在執業醫師指導下購買和使用。
但是，不少互聯網醫療平臺應對處方藥嚴格監管的措施非常形式，幾乎對消費者不設防。
經常使用京東健康買藥的李平，就發現在京東搜到處方藥，提示都非常不顯著，以很小的灰色字體在一個角落，很難起到提示作用。
另外，即使是在處方藥買賣的最后一環，也是對處方藥管制的硬性手段執業醫師開處方的環節，只要點擊幾項是否有用藥經歷，有無過敏與不良反應的選項，李平馬上就在京東成功購買到處方藥。
整個購買過程只要一分鐘，用戶甚至看不到一張處方單的出現。
這是怎么回事呢？李平在京東健康的問診中發現，原來京東健康在用戶填寫用藥經歷與過敏史的時候，就已經神不知鬼不覺地將這些制式問題，轉為處方單中與醫生一來一往的對話。
也就是說事實上，不需要任何實質上的問診過程，用戶就能在互聯網醫療平臺輕松地獲取自己想要的處方藥。整個過程極度互聯網化，快速便捷如同買菜。
但是互聯網化的便捷，對于事關生死的醫療行業來說，或許是最不應該優先考慮的。尤其是，這種不明確對癥開具處方，套用模板生造問診，閹割掉處方藥管理最關鍵問診環節的“假診斷、假處方”做法，不僅損害了單個互聯網醫療平臺的用戶體驗與聲譽，而且將整體行業的“隱疾”無限放大。
將效率置于合理有效診治之上，這一互聯網醫療邏輯背后，是互聯網醫療平臺變現模式單一帶來的行業焦慮。
平臺忙賣藥
此前，互聯網醫療平臺由于自身優勢與特性，長期游走的醫療行業的外圍與邊緣，難以深入到行業肌體內部。所以，互聯網醫療一直難以觸及到行業真正的利益。
也正是由于無法深入到醫療行業的中堅環節，前端科普與早篩問診成本遠大于收益，互聯網醫療平臺當前主要的變現途徑仍是賣藥。
京東健康招股書就顯示，京東健康2017年、2018年、2019年和2020年上半年，零售藥房業務收入占總收入的絕大部分，其中醫藥及健康產品銷售收入分別占總收入的88.4%、88.8%、87.0%和87.6%；而平臺服務收入分別僅占總收入的7.9%、7.4%、7.3%和6.8%。
賣藥的收入占到京東健康總收入的近九成。與之相比，阿里健康在賣藥方面的收入占據其總收入的比例更高，且在高位還逐年增長。
阿里健康財報顯示，阿里健康22017年、2018年、2019年和2020年上半年，醫藥電商平臺與醫藥自營業務的收入分別占總收入的94.99%、96.49%、96.95%和97.2%。
雖然，丁香醫生、平安醫家、百度健康等平臺進入到互聯網醫療行業切入點，與京東健康、阿里健康等電商平臺不盡相同，但是最后的變現方式仍然殊途同歸。
前述分析師表示，“賣藥，仍然是目前互聯網醫療中離錢最近且最易得的方式，像丁香醫生、百度健康雖然更多是靠問診來導流用戶和患者，但是最終還是要靠賣藥來變現，單純的問診收入頻次和單價都太低了，不足以支撐目前的行業發展，就類似于醫院不可能單純靠掛號費生存一樣，而且互聯網醫療還不具備線下醫院一樣的深度診斷、檢查、治療等一系列傳統醫療變現手段，所以互聯網醫療一直重度依賴賣藥生存。”
對賣藥的依賴，導致不少互聯網醫療平臺動作變形，在業績增長的壓力之下，無所不用其極地引導用戶和患者迅速進入購藥環節。完成最終藥品的交易，成為不少互聯網醫療平臺考核業務的唯一標準。
劉朋就告訴奇偶派，“有一些APP純粹就是為了最終銷售藥品，這種平臺的推廣人員甚至會在門診推薦患者下載APP完成購藥，尤其是那些高頻次使用的慢性病用藥，因為這種藥的銷量高，利潤大，患者購買的頻次也多”。
當然，前面李平案例中，平臺醫生成為工具人，只是為了完成京東健康賣出藥品的交易達成而存在，并沒有獲得所有平臺的認同。
王榮就舉例自己兼職所在的丁香醫生就沒有將醫生與藥品銷售捆綁，“丁香醫生上邊藥品和就診是獨立開的，藥品的售賣與醫生的就診收入沒有關聯，醫生賺的只是掛號和問診費，平臺根據醫生的總收入抽取一定比例的平臺費，所以醫生開不開處方，患者最后購藥與否，不是醫生主要考量的標準。”
奇偶派聯系上的一位互聯網醫療平臺市場部經理則表示，“有一些平臺確實存在系統本身設置引導患者購藥，和培訓醫生快速完成用戶購藥的情況，不過原因很復雜，不方便對外解釋”。
互聯網醫療平臺將醫患關系從線下延展到線上，并沒有展現出緩解雙方矛盾沖突的潛力和可能性，反倒是在自身平臺的利益增長推動下，不斷驅動系統本身和醫生加速用戶與患者的購藥交易行為，甚至不惜游走在政策邊緣，忽略監管的要求。
做個“醫神”？
其實，互聯網醫療平臺對賣藥的極度依賴，存在著極大的風險。
京東健康在招股說明書的風險提示中提到，國內銷售醫藥和健康產品均受廣泛且不斷變化的法規監管，以及收到多個機構的監督。行業中任何不利的法規變化都可能增加的合規負擔并對公司業務、盈利能力和前景造成重大不利影響。若干其他法律、法規都可能影響醫藥和健康產品的定價、需求及出售。
不少從業者都對奇偶派表示，互聯網醫療行業對于社會的整體價值，或許并不在“藥”而在“醫”。
一位醫療行業券商分析師對奇偶派解釋，“互聯網醫療對于患者的最大價值，還是在于科普和疾病早期癥狀的初篩，疾病發現后進一步的診斷、核查、治療與反饋更多仍需要去實體的醫療機構”。
劉朋以從業醫生的角度也想當認同這一觀點，“互聯網看病，一方面增加了醫生的業余的碎片時間的收入，一方面確實也給病人做足了科普，相當于讓患者有專業的醫生給他解釋專業的報告，同時也讓重視他生活中一些應該注意的癥狀，能夠讓他們進行及時正確就醫。我不會把它定位成真實的用藥治療，這些都應該放在線下真實的門診和醫院執行，各司其職。”
但是，無論是科普還是疾病早篩，對于醫患價值更大，對于互聯網醫療平臺而言，更多的仍是成本項。這成為互聯網醫療平臺重視賣藥，輕視醫治的根本原因。
不過，隨著當前大眾對互聯網醫療的認知和接受程度越來越高，使用用戶與頻次增加，互聯網醫療平臺在“醫”方面的破局時機已經來臨。在疫情中，面對全民疫情恐慌與焦慮，不少互聯網醫療平臺都體現出其科普與疾病早篩的價值，并且也借此吸納到大量用戶。
各地互聯網醫院服務量與一年上億人次的線下門急診量相比，規模還相當小。
（據央廣網《2020年中國衛生健康統計年鑒》整理）
“老病人在互聯網看病的復診率肯定比真實的門診要少得多，像我現在的話，在平臺上的復診率就13%”，劉朋表示當前互聯網醫療的復診率遠低于線下。但是，他認為復診率低互聯網醫療未來的發展空間，“畢竟醫療資源不均衡是亟待解決的大問題，互聯網醫療平臺只要充分發揮線上的優勢，未來會做得很成功”。
復旦大學醫院管理研究所所長高解春也曾表示，有兩類就診完全可以在網上完成。第一類是患者初診后做了檢查、還要去給醫生看報告的情況。初診時已經做了問診，后面看報告給處方，是可以在網上進行的。另一類則慢性病患者的長期健康管理，比如定期健康提醒、體檢提醒、定期配藥。這些病人大約占大醫院就診患者的30%左右。這兩類患者加在一起，占目前大多數公立醫院每天服務量的將近40%。
互聯網醫療在“醫”這個層面的巨大潛力，同時也有望重新塑造醫生、患者、平臺間的關系。
王榮就認為丁香醫生在問診上的一些手段就有助于促進醫生水平的自我提升。她告訴奇偶派，“在丁香醫生上看診，醫生給病人提供的回答會被同行、同科室的人看到，醫生愛惜自己的羽毛，面對拿不準的問題，就會及時補充學習再對病人進行回答，這對醫生能起到一定的督促作用，除此，醫生的回答會被展示排名出來，越靠前，來問診的人會越多”。
在一家互聯網醫療平臺兼職的呼吸科醫生王榮表示，一位患者的經歷則更令王榮動容，“之前一名患者咳嗽非常嚴重，四處就醫做檢查都沒有查到明確的肺部疾病，各種影像都沒有肺結節，有一天來網上找我聊，聊得很詳細很久，我建議他進行結核排查。最終他在當地傳染病醫院確診肺結核，進行了藥物治療，現在還一直在平臺上找我隨訪，這種既有成就感，又確確實實幫助了患者”。
在醫患之外，互聯網醫療更為廣泛的價值，還在于改善全國醫生資源不均衡的現狀。劉朋就表示，“利用醫生空余時間和業余時間，幫助更多病人做更詳盡清楚的診療和解答，真實的線下門診一個醫生一天掛幾十個號，能分配給每個病人的時間很少。而且全國醫生水平相差很大，城鄉差距，東西部差距都很顯著，互聯網醫療至少能在科普和初診上為醫療欠發達地區貢獻一些力量”。
疫情帶動下的用戶涌入，給互聯網醫療帶來了絕佳的發展機會，資本也隨之熱烈追捧。但資本不該每每都像入侵賣菜一樣，將簡化與效率的改革凌駕于一切行業之上。每個古老的行當都有其自然的進化規律，醫藥行業天然面對人類生老病死，更是事關重大。
在原本的診療過程中，先尋醫，后問藥，醫是根本，藥為治病。但如果把醫藥看作賺錢的行業，賣藥就成了根本，診斷成了吸引流量和應付監管的工具。
當前的國內互聯網醫療，正是處于“靠醫導流，用藥賺錢”的粗放式發展階段，類似為賣藥開處方的荒誕商業邏輯比比皆是。但平臺們須知，“醫”“藥”的重心顛倒，掙來的藥錢就是無源之水、無本之木。
現實來看，互聯網醫療的目標不該是“藥神”，若想形成良性循環，不妨在“醫神”的路子上多試試。
（文中楊一、梅歡、李平、劉朋、王榮為化名）
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