藥價大降60%！解決看病貴，國家下了一盤大棋！
本文授權(quán)轉(zhuǎn)載自：正解局（微信ID：zhengjieclub）
◆在中國醫(yī)改中，一致性評價、帶量采購、醫(yī)保談判，是最關(guān)鍵的三把火。
昨天，備受關(guān)注的新一輪國家醫(yī)保談判公布結(jié)果。
參與談判的150個品種中，97個談判成功。70個新增藥品平均降幅達(dá)六成，27個續(xù)約藥品的平均降幅也超四分之一，總體降幅為歷年最高。
今后，國家的醫(yī)保負(fù)擔(dān)大大減少，你我的藥費(fèi)也將至少減少八成。
醫(yī)保藥品大幅降價無疑是醫(yī)改的成功一步。為了走出這一步，中國政府下了一盤大棋，并為之努力了十年。
1.醫(yī)改十年，矢志破局
就在一周前，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，明確了7個方面共24項(xiàng)醫(yī)改任務(wù)目標(biāo)。
（新聞報道）
7個方面的問題中，加大藥品耗材集中采購改革備受關(guān)注。借鑒福建及三明市經(jīng)驗(yàn)，下一步的醫(yī)改還會進(jìn)一步擴(kuò)大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍，會更積極地采取單獨(dú)或跨區(qū)域聯(lián)盟等方式，對目前未納入集中采購的藥品開展帶量、帶預(yù)算采購。
看到這份通知，很多人可能會聯(lián)想到十年前的春天。2009年3月17日，中共中央、國務(wù)院公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，新醫(yī)改正式啟動。
（新聞報道）
這份13000多字的《意見》，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。
不管目標(biāo)怎么定，醫(yī)改的核心就是醫(yī)保，而醫(yī)保的關(guān)鍵則在于這筆錢怎么花。
醫(yī)保如何花錢，是一個世界難題。
在我國啟動新一輪醫(yī)改一年后的2010年3月23日，時任美國總統(tǒng)的奧巴馬在白宮簽署了醫(yī)療保險改革法案。這項(xiàng)美國社保體系45年來的最大變革爭議不斷，其背后是醫(yī)療支出占GDP將近兩成的窘境。
巨大的醫(yī)療支出不僅牽涉巨額的利益分配和社會道德問題，吊詭的是，在當(dāng)時仍有4360萬美國人沒有醫(yī)療保險，占人口總數(shù)的15%。
（近三年美國財政收支情況 單位：十億美元）
回到中國，醫(yī)保最大的弊端就是廣受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。藥品的出廠價只有醫(yī)院售價的兩三成。可醫(yī)院并沒有拿走多少利潤，因?yàn)獒t(yī)院加價部分有物價局控制。利潤的大頭被醫(yī)藥公司和醫(yī)藥代表拿走，這部分利潤中的小部分，通過或灰或黑的方式回饋醫(yī)院相關(guān)利益方。
這種模式下，藥企也只能對醫(yī)藥公司妥協(xié)，藥品價格高了，質(zhì)量卻江河日下。
都說看病貴，貴的不是診金，不是檢測費(fèi)用，而是藥費(fèi)。藥費(fèi)部分進(jìn)入醫(yī)保，最終由醫(yī)保買單。醫(yī)保的錢，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，大部分進(jìn)入醫(yī)藥公司的腰包?？床≠F的問題由此而生。
醫(yī)改就是破掉這個局，打開新局面。
2.蛇打七寸，治標(biāo)治本
馬克思主義告訴我們，破局一定要抓住主要矛盾，抓住主要矛盾的主要方面。
醫(yī)改錯綜復(fù)雜，千頭萬緒。然而，醫(yī)離不開藥，醫(yī)改首先要從藥入手。
2010年10月19日，《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）》通過，自2011年3月1日起施行。業(yè)內(nèi)稱之為新版GMP的標(biāo)準(zhǔn)與原有98版相比，特別對無菌制劑和原料藥的生產(chǎn)提出很高要求。
（《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）》）
新版GMP達(dá)到歐盟標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)限時間節(jié)點(diǎn)，所有藥品必須在四年內(nèi)達(dá)到新版標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)要求的企業(yè)，在2015年12月31日后不得繼續(xù)生產(chǎn)藥品。
藥品質(zhì)量是主要矛盾，占藥品主流的仿制藥質(zhì)量則無疑是主要矛盾的主要方面。對仿制藥而言，提高標(biāo)準(zhǔn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，因?yàn)闅w根到底還得看療效。
2016年，那些剛剛通過新版GMP認(rèn)證的藥企還沒松口氣，一致性評價的大幕就已拉開。
（新聞報道）
新版GMP把控制藥流程，一致性評價嚴(yán)控藥品質(zhì)量和療效，對標(biāo)原研藥。一致性評價的時間節(jié)點(diǎn)限制更嚴(yán)，并且以《國家基本藥物目錄》畫圈，直至醫(yī)保要害：
國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥口服固體制劑，應(yīng)在2018年底前完成一致性評價，其中需開展臨床有效性試驗(yàn)和存在特殊情形的品種，應(yīng)在2021年底前完成一致性評價；逾期未完成的，不予再注冊。
雖然《國家基本藥物目錄》不等于醫(yī)保目錄，但基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品具有進(jìn)入醫(yī)保目錄的優(yōu)先權(quán)。
新版GMP+一致性評價雙管齊下，倒逼藥企保證藥品質(zhì)量和療效，同時吸引藥企提高質(zhì)量和療效。
當(dāng)然，一致性評價的時限中最狠的一條，是引入了同行競爭機(jī)制：
化學(xué)藥品新注冊分類實(shí)施前批準(zhǔn)上市的其他仿制藥，自首家品種通過一致性評價后，其他藥品生產(chǎn)企業(yè)的相同品種原則上應(yīng)在3年內(nèi)完成一致性評價；逾期未完成的，不予再注冊。
這段話局長來翻譯一下：人家能搞定的，你三年內(nèi)也要搞定，搞不定，你干脆別干了。
這其實(shí)也在倒逼藥企轉(zhuǎn)型升級。全國5000多家制藥企業(yè)，大都集中在低端原料藥和仿制藥的生產(chǎn)，產(chǎn)業(yè)集中度低，常常采用價格競爭來爭奪市場，導(dǎo)致了企業(yè)無力承擔(dān)高額的研究開發(fā)支出，藥品質(zhì)量太差。
創(chuàng)新能力差、以次充好的藥企，注定被淘汰。
3.進(jìn)價出售，管控醫(yī)院
藥的質(zhì)量穩(wěn)住了，高高在上的價格怎么辦？
新版GMP和一致性評價逼得藥企跳腳的同時，公立醫(yī)院綜合改革也在全國陸續(xù)鋪開。
醫(yī)院不改，醫(yī)改就是假改，藥價也降不下來。
醫(yī)院和醫(yī)生，一直是醫(yī)藥公司公關(guān)的重心。醫(yī)生亂開藥，不但肥了醫(yī)藥代表的錢包，也讓醫(yī)院有利可圖。物價局允許醫(yī)院將藥品加價15%銷售，這部分差價是很多醫(yī)院的重要財源。
很多改革政策一到醫(yī)院就執(zhí)行不下去，根本原因是院方對醫(yī)生亂開藥開高價藥睜一只眼閉一只眼，因?yàn)獒t(yī)院也是這條利益鏈上的一環(huán)。
改革仍然采取“農(nóng)村包圍城市”的策略。2015年，國務(wù)院連續(xù)印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）。先在縣級公立醫(yī)院實(shí)施，同時在城市公立醫(yī)院試點(diǎn)。
改革的策略是一升一降，提高醫(yī)生診金掛號費(fèi)，藥品以進(jìn)價出售。
2017年初，《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》由七部委聯(lián)合發(fā)布，在當(dāng)年9月30日前，所有公立醫(yī)院都取消了藥品加成。
（新聞報道）
醫(yī)院賣藥，平進(jìn)平出。以零差價銷售藥品，把醫(yī)院從利益鏈條上踢開，減少亂開藥的可能。
4.帶量采購，落腳醫(yī)保
然而，處方權(quán)在醫(yī)生手里，這該怎么管控呢？
“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時代，哪個藥品回扣高，醫(yī)生就開哪個藥?；乜鄹叩乃?，價格自然高。對于這點(diǎn)，以上所有政策，似乎都無能無力。
政策解決不了的，由市場解決。問題的答案是一個簡單的經(jīng)濟(jì)學(xué)原理：減少流通環(huán)節(jié)，降低成本。
這段話局長來翻譯一下：買家直接與賣家交易，杜絕中間商賺差價。
2015年2月，公立醫(yī)院藥品集中采購的改革開始試水。公立醫(yī)院用藥繞開醫(yī)藥公司，直接從藥企采購。
（新聞報道）
三年間，集中采購?fù)瓿闪藥Я繋ьA(yù)算采購的進(jìn)化。2018年11月14日，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品集中采購試點(diǎn)方案》。第二天，上海陽光醫(yī)藥采購網(wǎng)發(fā)布《4+7城市藥品集中采購文件》。北京、天津、上海、重慶四個直轄市，以及沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安共11個城市成為帶量采購的試點(diǎn)城市。
（國家?guī)Я坎少徟c以往招標(biāo)采購的區(qū)別）
試點(diǎn)的具體措施包括帶量采購，以量換價。試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度藥品總量中六到七成拿來集中采購。
這塊蛋糕會足以讓任何一家藥企心動，但能否分得蛋糕，得看企業(yè)的相關(guān)資質(zhì)——一致性評價成為最重要的門檻。從藥品質(zhì)量到醫(yī)院用藥的閉環(huán)終于完成。
更令藥企心動的，還有結(jié)算方式，醫(yī)保至少提前結(jié)算三成，個別可以直接結(jié)算。做企業(yè)，回款壓力巨大，有醫(yī)保托底，優(yōu)秀的藥企無后顧之憂。
帶量采購后，醫(yī)院和藥企聯(lián)手，藥價應(yīng)聲而跌。4+7中選藥品價格公布后，平均降價幅度52%，最大降幅超90%。上海走得更遠(yuǎn)，未中標(biāo)藥品也得降，否則剩下的份額都沒份兒。
（上海市第3輪帶量集采中標(biāo)價格降價幅度）
質(zhì)優(yōu)價廉的中標(biāo)藥品在醫(yī)院開藥系統(tǒng)中占據(jù)優(yōu)先權(quán)，讓那些亂開高回扣藥品的醫(yī)生斷了財路。
醫(yī)保所覆蓋的范圍，除了公立醫(yī)院，還有藥店。醫(yī)療改革也波及到大大小小的零售藥店。
本周，上海藥品陽光采購平臺發(fā)布通知，11月25日起，醫(yī)保定點(diǎn)藥店將與相關(guān)企業(yè)圍繞701個藥品開展議價確認(rèn)，議定零售價需與醫(yī)保結(jié)算價格保持一致。
（通知內(nèi)容）
這則通知猶如重磅炸彈，在醫(yī)藥圈中掀起波瀾。因?yàn)檫@項(xiàng)舉措意味著，藥店的藥品也被納入“帶量采購”的醫(yī)院藥品集采體系中，并在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院同藥同價。
也就是說，國家?guī)Я坎少徴勁泻?，不僅醫(yī)院的藥價降了，藥店的價格也降了。
5.十年布局，終有大成
這里，再給大家簡單地總結(jié)一下。
降藥價，關(guān)鍵在醫(yī)院、醫(yī)藥公司、藥企三個環(huán)節(jié)。
針對醫(yī)院，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即取消藥品加成，把醫(yī)院從利益鏈條上踢開。同時通過提高醫(yī)生診金掛號費(fèi)的方式，減少醫(yī)院的抵觸心理。
針對醫(yī)藥公司，繞過它，減少中間商加價。
針對藥企，政府出面直接與藥企談判，帶量采購，壓低價格。
你可能會擔(dān)心，價格低了，利潤少了，藥企會不會在質(zhì)量上動起歪腦筋。
其一，雖然價格被壓低，但貴在量大，對藥企具有極大的吸引力。其二，新版GMP和一致性評價起了兜底作用，不僅沒有放低要求，還提高了標(biāo)準(zhǔn)。
帶量采購的另一個好處是大大提高了藥企的違法成本，一旦違法，極有可能被踢出采購目錄，這無疑是滅頂之災(zāi)。
了解這些，你便能體會政府在醫(yī)保改革中的縝密布局。
十年布局，終有大成。
在中國醫(yī)改中，一致性評價、帶量采購、醫(yī)保談判，是最關(guān)鍵的三把火。
希望這把火，越燒越旺。
本文授權(quán)轉(zhuǎn)載自：正解局（ID：zhengjieclub）。正解局，一個有見識、有深度、有誠意的時勢財經(jīng)大號，華爾街見聞、雪球、螞蟻金服、世界經(jīng)理人等10多家主流財經(jīng)社區(qū)特邀入駐。每天全網(wǎng)閱讀超過100萬人次，在這里，穿透信息的迷霧，在這里，發(fā)現(xiàn)真實(shí)的中國。
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