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一、醫(yī)鬧/對醫(yī)暴力是一個跨越社會及制度的現(xiàn)代社會普遍現(xiàn)象

筆者前兩日分別介紹了兩個社會成分非常復(fù)雜、處在不同發(fā)展階段的多元化大國：印度（政治制度不同的發(fā)展中國家）和美國（政治制度不同的發(fā)達(dá)國家），發(fā)現(xiàn)醫(yī)患沖突及暴力演變及暴力事件是一個普遍現(xiàn)象。另外今天還看到另外一篇文章《日本是怎么對付醫(yī)鬧的》（南開大學(xué)歷史學(xué)院聶凡）^{[1]AIe曹操讀書網(wǎng)}

引用一下文中關(guān)于日本醫(yī)鬧的信息：AIe曹操讀書網(wǎng)

根據(jù)全日本醫(yī)院協(xié)會對2248家會員醫(yī)院發(fā)起調(diào)查，統(tǒng)計各院的“院內(nèi)暴力”（醫(yī)鬧）現(xiàn)象，調(diào)查結(jié)果是，52.1%的醫(yī)院在過去一年內(nèi)，出現(xiàn)過患者及其家屬對醫(yī)生和護(hù)士的暴力現(xiàn)象（精神和身體上）。AIe曹操讀書網(wǎng)

日本私大醫(yī)院醫(yī)療安全推進(jìn)聯(lián)絡(luò)會議的調(diào)查結(jié)果則顯示，調(diào)查對象東京私立大學(xué)附屬醫(yī)院的2萬2738多職員中，41.5%的人遭遇過語言暴力，14.8%的人遭遇過肢體暴力，有44.3%的人表示，在過去一年內(nèi)遭到過醫(yī)鬧。AIe曹操讀書網(wǎng)

即便在醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療保障健全程度世界頂尖的日本，遭遇醫(yī)鬧，照樣是一名醫(yī)生躲不過的必修課。AIe曹操讀書網(wǎng)

筆者再搜索英國，也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果^{[2]。AIe曹操讀書網(wǎng)}

“接受訪問的醫(yī)務(wù)人員中, 約半數(shù)以上回應(yīng)稱暴力是工作場所中的一個問題。醫(yī)院醫(yī)生和診所醫(yī)生（GP）的情況一樣。急診科和精神科的醫(yī)生更有可能認(rèn)為暴力是工作中的問題。”AIe曹操讀書網(wǎng)

“超過三分之一的應(yīng)答者稱在過去一年經(jīng)歷過某種形式的暴力。醫(yī)院醫(yī)生里，急診科、精神科，產(chǎn)科與婦科最有可能經(jīng)歷患者暴力。”AIe曹操讀書網(wǎng)

“大多數(shù)暴力來自患者或患者的親戚。”AIe曹操讀書網(wǎng)

“半數(shù)應(yīng)答者稱在過去一年經(jīng)歷過某種言語暴力，三分之一受到過威脅，20%遭受過身體襲擊。AIe曹操讀書網(wǎng)

“最常見的暴力原因是行使者存在健康或個人問題，然后對得到的醫(yī)療服務(wù)不滿，有暴力或虐待的歷史，或受到酒精/藥物的影響。”AIe曹操讀書網(wǎng)

情況和其他國家非常相似。醫(yī)鬧是一個全球現(xiàn)象。AIe曹操讀書網(wǎng)

這說明醫(yī)鬧、對醫(yī)暴力是一個現(xiàn)代人類社會普遍存在的問題。至此，其實也已經(jīng)回答了本文最初提出的問題——即究竟如何理性看待對醫(yī)暴力問題并提出解決辦法。AIe曹操讀書網(wǎng)

筆者的看法是，對醫(yī)暴力的來源非常復(fù)雜、多樣，是由大環(huán)境小環(huán)境下無數(shù)的因素和風(fēng)險點構(gòu)成的。不同國家和社會都存在醫(yī)鬧和對醫(yī)暴力，其中有相似的原因，也有不同的原因。AIe曹操讀書網(wǎng)

筆者以為，跨越社會進(jìn)行比較時，最值得關(guān)注的還是共性根源。筆者無意探討更宏觀層面的問題，例如醫(yī)療資源恒久存在的是否足夠及如何分配的問題，醫(yī)患信息的不對稱問題等等，而是回到微觀——施行對醫(yī)暴力的行為人的角度。這里的共性根源是：AIe曹操讀書網(wǎng)

1） 相關(guān)診治往往非常重大，涉及患者的生死，是親友心中的頭等大事。行為人往往處在焦慮、憤怒甚至仇恨的非正常激情心理狀態(tài)AIe曹操讀書網(wǎng)

2） 對治療體驗非常不滿意，包括檢查、診斷、治療的全過程的各種細(xì)節(jié)、最終的治療成果、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度及資源投入（重視度）、醫(yī)務(wù)人員提供信息的及時、全面、準(zhǔn)確及權(quán)威性等，還有就醫(yī)涉及的財務(wù)負(fù)擔(dān)等AIe曹操讀書網(wǎng)

3） 認(rèn)為具有行使暴力的可能性——例如可以攜帶武器進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可能單獨出現(xiàn)，可以在合適的角落對醫(yī)生發(fā)動攻擊。因為是激情犯罪，暴力的后果（法律懲治）反而不在考慮范圍內(nèi)AIe曹操讀書網(wǎng)

以上因素可以在印度、美國、日本、英國、中國等任何一地出現(xiàn)，除非全社會都達(dá)到私立醫(yī)院的最高服務(wù)水平，沒有任何資源瓶頸，且患者沒有任何財務(wù)負(fù)擔(dān)（在就醫(yī)領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)徹底的財務(wù)自由，否則，上述因素就很難避免。這種情況有可能在非常小的社會實現(xiàn)（例如盧森堡），但幾乎不可能在社會構(gòu)成非常復(fù)雜的人口大國實現(xiàn)。AIe曹操讀書網(wǎng)

二、醫(yī)鬧/對醫(yī)暴力是一個常態(tài)化的行業(yè)性問題

許多職業(yè)都有職業(yè)特定的風(fēng)險。例如消防員救火是有風(fēng)險的。警察執(zhí)法是有風(fēng)險的。建筑施工和鉆井工人是有風(fēng)險的。運動員從事體育競技是有風(fēng)險的。AIe曹操讀書網(wǎng)

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)非常特殊，他們的工作內(nèi)容是生命個體中遇到的最重大問題——出生、分娩、對抗可能本質(zhì)上改變健康生活的疾病、死亡等——都是對個人和家庭而言最重大的問題。醫(yī)務(wù)人員服務(wù)對象都是人，人在這種時候不可能不受重大情感影響。另外，與消防、執(zhí)法、施工之類明顯存在風(fēng)險的行業(yè)不同的是，醫(yī)務(wù)人員所要面對的沖突和暴力又是被社會系統(tǒng)性低估的——醫(yī)生被看做是和教師、律師、會計師類似的環(huán)境比較安全的行業(yè)。AIe曹操讀書網(wǎng)

這次北京楊大夫遇害事件發(fā)生在一線城市的大醫(yī)院。朋友圈里看到大面積刷屏，很多人都是中產(chǎn)白領(lǐng)，筆者估計這些年中產(chǎn)工作生存都很辛苦，對醫(yī)生工作強度和生存境地的認(rèn)同、理解和同情加強了。因此對事情有一定的代入感。AIe曹操讀書網(wǎng)

筆者的看法是，對殺醫(yī)事件憤怒之時，首先抬頭看看全球狀況，從印度、美國、日本到英國的跨社會比較，再回頭看看中國，把對醫(yī)暴力語境話（contextualize），認(rèn)識到醫(yī)務(wù)人員遭受沖突及暴力威脅及傷害可能是這個職業(yè)必須長期面臨的、常態(tài)化的風(fēng)險。處理治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)患沖突、化解暴力，就是這項工作的組成部分。AIe曹操讀書網(wǎng)

消防員救火要避免被燒傷。警察執(zhí)法要小心對象襲警。醫(yī)生“干預(yù)”、“處理”生死，也要應(yīng)對病人及親友的激烈情緒。AIe曹操讀書網(wǎng)

醫(yī)患沖突、對醫(yī)暴力不是簡單的政治問題、體制問題，甚至不一定是現(xiàn)實未來經(jīng)濟社會發(fā)展所能解決的。即便在美國、日本等最發(fā)達(dá)的大國社會，也不可能全民所有醫(yī)院都達(dá)到“和睦家”私立醫(yī)院的水平，更不可能實現(xiàn)全民免費高端醫(yī)療無上限。這是絕對不可能的。并且伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，人類的“續(xù)命”能力不斷增強，可獲得的醫(yī)療資源只會越來越多（如果一個世紀(jì)之前，在任何一個人類社會里都不可能出現(xiàn)95歲高齡癌癥患者在公立醫(yī)療資源支持下維持生命的現(xiàn)象）。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展能夠帶來新的機會，也使得人們面臨更多的潛在選擇，要求更多的資源，然后帶來新的煩惱。AIe曹操讀書網(wǎng)

筆者以為，在可預(yù)見的未來，醫(yī)患沖突和對醫(yī)暴力仍將伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代人類社會存在。AIe曹操讀書網(wǎng)

基于此，筆者以為，對醫(yī)患沖突和對醫(yī)暴力應(yīng)該采取以下態(tài)度：AIe曹操讀書網(wǎng)

1） 針對對醫(yī)暴力形成一個比較理性、客觀、全局性的認(rèn)識，認(rèn)識到這個行業(yè)的特殊性，從業(yè)人員面臨暴力沖突的普遍性；AIe曹操讀書網(wǎng)

2） 關(guān)注所處社會醫(yī)患沖突及暴力產(chǎn)生的具體原因（包括共性原因與特定原因），了解醫(yī)生及患者所處的具體的大小環(huán)境AIe曹操讀書網(wǎng)

3） 對具體/個別的案例（例如楊大夫遇害案）可以且應(yīng)當(dāng)給出道德評判AIe曹操讀書網(wǎng)

4） 要看到，即便醫(yī)患沖突及對醫(yī)暴力不能杜絕，也不能認(rèn)為醫(yī)患沖突就是合理的、可以容忍的。要著眼于如何現(xiàn)實改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患沖突與暴力AIe曹操讀書網(wǎng)

三、楊大夫遇害事件的輿論

北京民航總醫(yī)院楊文醫(yī)生被殺害事件是當(dāng)下的社會輿論焦點。這次事件，輿論是壓倒性地偏向醫(yī)生，使得事件有機會成為一個改變?nèi)藗儗︶t(yī)療體制、醫(yī)患關(guān)系、對醫(yī)暴力問題看法的歷史契機。筆者看了一下，除了還原事情的背景及細(xì)節(jié)外，主流媒體與自媒體的討論主要圍繞在兩個領(lǐng)域：AIe曹操讀書網(wǎng)

一是超微觀層面，首先是指向還原本次事件的整個過程，來龍去脈，爭議和沖突的點，背后涉及的種種細(xì)節(jié)問題。最后落在楊大夫的人格及職業(yè)操守、加害者的身份與人格等等。人們希望從法律、道德、情感層面去理解和判斷這個悲劇。這時，楊大夫和加害者分別被描繪為天使與惡魔、成為善與惡之黑白兩級。AIe曹操讀書網(wǎng)

二是宏觀層面：主要都是圍繞當(dāng)前的醫(yī)療體系和發(fā)展水平展開的。這個議題非常廣泛，包括但不限于：當(dāng)前經(jīng)濟社會發(fā)展階段下醫(yī)療資源的短缺問題、醫(yī)療的財政投入及公立醫(yī)院財務(wù)模式的問題、公立醫(yī)療體系商業(yè)化問題、醫(yī)保制度問題、醫(yī)生的收入待遇問題及社會地位問題、醫(yī)療資源的分配問題、醫(yī)生的社會地位及社會信任問題。一部分文章的觀點更加宏觀，會涉及信息社會的發(fā)展對醫(yī)生看病權(quán)威的挑戰(zhàn)的問題。總之，這類文章和報道的特征在，都希望從宏觀層面發(fā)現(xiàn)中國醫(yī)患沖突和暴力背后的復(fù)雜根源，希望從當(dāng)代中國社會的大圖景下理解這此悲劇事件。AIe曹操讀書網(wǎng)

因此，從小到大，微/宏觀結(jié)合，人們還原事件，做出了情感表達(dá)及倫理道義判斷后，再進(jìn)行進(jìn)一步的分析，試圖理解中國醫(yī)療體系當(dāng)前存在的宏觀層面問題。AIe曹操讀書網(wǎng)

筆者以為這些角度對敘事的完整性來說極為重要，但還不足夠。正如筆者嘗試說明的，現(xiàn)代社會的醫(yī)患沖突和對醫(yī)暴力是跨社會跨體制存在的，不同社會情況從制度到發(fā)展?fàn)顩r可能都千差萬別，但都難以根本杜絕醫(yī)患沖突和暴力。AIe曹操讀書網(wǎng)

這是因為暴力行使者面對的是前面分析的微觀共性根源：1）面臨自己或親人的生死，情緒非常不穩(wěn)定；2）對診治過程的不滿意；3）有行使暴力的可行條件。AIe曹操讀書網(wǎng)

考慮到這一點之后，就發(fā)現(xiàn)分析宏觀雖然必要，但短期內(nèi)用處不大，醫(yī)療資源不足的問題無法一下就解決，是當(dāng)前歷史發(fā)展階段決定的。醫(yī)療系統(tǒng)的改革及醫(yī)療資源的培育發(fā)展有可能改善醫(yī)患關(guān)系，但邊際效應(yīng)非常小，且很難根本杜絕暴力。AIe曹操讀書網(wǎng)

對楊大夫加害者孫某的個人特征的分析意義也不大，所謂“林子大了什么鳥都有”。醫(yī)生要處理這么多病人及親友，那么所有心理不穩(wěn)定、有暴力傾向、達(dá)到極端心理觸發(fā)點、能夠獲得武器的人群都可能成為暴力實施主體。這時再分析誰是好人誰是壞人沒有意義——A是當(dāng)日喝了太多酒；B患有躁郁癥（bipolar disorder），情緒一直非常不穩(wěn)定；C是工作和家庭不順利，最近得了抑郁癥；D是psychopath；E是一個素來不喜歡醫(yī)生，法律知識欠缺的準(zhǔn)文盲；F有暴力犯罪前科，G與本地惡勢力有關(guān)系，一直品行不端；H是一個性別歧視主義者，一直歧視女性，剛好遇到了女大夫；I：是一位有輕度自閉癥，存在社交障礙，是患病的母親拉扯大的……這種個案可以無限延伸下去。分析這些微觀個體的意義不大，我們不能窮舉所有因素，不能排除任何新的個別因素導(dǎo)致暴力發(fā)生。只要有一定的人口基數(shù)，就一定會出現(xiàn)可能對醫(yī)生施行暴力的個體。這樣，極端醫(yī)患沖突變成了一個概率問題，一個要解決的技術(shù)問題。AIe曹操讀書網(wǎng)

所以筆者以為，在還原了微觀層面的事實背景，做了情感與道義表達(dá)，進(jìn)行了宏觀分析后，解決現(xiàn)實的醫(yī)患沖突問題還是應(yīng)該從務(wù)實角度出發(fā)，不能過于宏觀，也不能過于微觀。AIe曹操讀書網(wǎng)

四、在保守的假設(shè)下，提出相對務(wù)實的解決辦法

筆者提出的解決醫(yī)患問題的假設(shè)如下AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)1：減少對醫(yī)暴力不但能夠保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，且能造福整個公立醫(yī)療體系

激烈的醫(yī)患沖突及對醫(yī)暴力的發(fā)生不但會傷及當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的人身安全，而且可能會使人們不愿意再進(jìn)入這個低性價比的行業(yè)（年輕人不想學(xué)醫(yī)，現(xiàn)有醫(yī)生則希望離開公立醫(yī)院體系），這將長期影響到整個公立醫(yī)院體系的能力與表現(xiàn)，最終影響到公共健康問題。因此對醫(yī)暴力不光是個法律問題，倫理問題，還是個政策問題。AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)2：長期結(jié)構(gòu)性矛盾是短期無法解決的

總的矛盾就是人民群眾對醫(yī)療服務(wù)日益增長的需求與仍然相對匱乏的醫(yī)療資源及落后的醫(yī)療服務(wù)之間的矛盾。大部分宏觀問題（例如所有與財政、物資、基礎(chǔ)設(shè)施及人力資源相關(guān)的結(jié)構(gòu)性問題）在短期內(nèi)無法改變。AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)3：長期問題邊際改善的杯水車薪作用

即便宏觀矛盾在短期內(nèi)有邊際改善，對醫(yī)患沖突的緩解效用可能也非常的小，甚至幾乎可以忽略。宏觀矛盾本來就要解決，但不能作為解決醫(yī)患沖突的短期工具AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)4：經(jīng)濟社會發(fā)展了，醫(yī)患沖突仍將長期存在

伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療資源更加豐富，醫(yī)療制度更加優(yōu)化，一些長期制度結(jié)構(gòu)性因素將得到改善，但醫(yī)患沖突及暴力問題不會因此得到根本解決（參考美國、英國、日本案例）。相反，醫(yī)患問題有自己生成的微觀邏輯，可能伴隨現(xiàn)代醫(yī)療模式長期存在；AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)5：不能指望醫(yī)生行為發(fā)生質(zhì)的轉(zhuǎn)變，從而解決醫(yī)患矛盾

客觀情況是，公立醫(yī)院醫(yī)生的小環(huán)境很難改變，包括巨大的工作強度與壓力，有限的收入，不高的社會地位與不高的社會尊重。另外，因為知識結(jié)構(gòu)和訓(xùn)練問題，他們可能有很好的醫(yī)學(xué)知識，但缺乏與患者溝通的技巧和意識。在這個環(huán)境下，指望壓力巨大、也帶有戾氣的醫(yī)生們一下子變得十分體諒患者、改進(jìn)溝通方式，甚至掌握沖突降級的技巧，是不現(xiàn)實的。AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)6：林子大了什么鳥都有

楊大夫遇害案中，人們非常關(guān)注95歲老人及其子行兇者孫某。筆者認(rèn)為這些信息對理解這個具體的案例很重要，對解決更廣泛的更現(xiàn)實的醫(yī)患沖突沒有幫助。沒有孫某還有李某曾某姜某王某。筆者前面就羅列了各種狀況，從精神病到變態(tài)到抑郁癥到酗酒。這種狀況是不能窮舉的，這種人不能杜絕。越是把孫某塑造成妖魔、突出其個人特性在暴力事件中的作用，把案子變成孤例，就越不容易讓我們看到醫(yī)患沖突和對醫(yī)暴力的普遍性。AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)7：對醫(yī)暴力是存在一些共性特征因素的

對醫(yī)暴力是監(jiān)管機構(gòu)、社會、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、媒體等共同作用的結(jié)果。但直指微觀，從暴力行使者的角度出發(fā)找到共性特征可能是最有效的：AIe曹操讀書網(wǎng)

1） 相關(guān)診治往往非常重大，涉及患者的生死，是親友心中的頭等大事。行為人往往處在焦慮、憤怒甚至仇恨的非正常激情心理狀態(tài)AIe曹操讀書網(wǎng)

2） 對治療體驗非常不滿意，包括檢查、診斷、治療的全過程的各種細(xì)節(jié)、最終的治療成果、醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度及資源投入（重視度）、醫(yī)務(wù)人員提供信息的及時、全面、準(zhǔn)確及權(quán)威性等，還有就醫(yī)涉及的財務(wù)負(fù)擔(dān)等AIe曹操讀書網(wǎng)

3） 認(rèn)為具有行使暴力的可能性——例如可以攜帶武器進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員可能單獨出現(xiàn)，可以在合適的角落對醫(yī)生發(fā)動攻擊。因為是激情犯罪，暴力的后果（法律懲治）反而不在考慮范圍內(nèi)AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)8：要兼顧考慮從輕到重各種形式的對醫(yī)暴力

言語暴力、威脅、破壞、身體/肢體暴力、激情傷人甚至傷人都是醫(yī)患沖突的表現(xiàn)形式，只是程度從輕到重，同時，可能是存在線性、遞進(jìn)關(guān)系的，先有不信任和敵視，然后表現(xiàn)為言語暴力，再然后才有后面的逐步升級。社會輿論看到的是最極端的暴力（殺醫(yī)），但可能忽視更廣泛的言語和肢體暴力問題。對醫(yī)暴力可以從輕逐步發(fā)展到重。發(fā)達(dá)國家案例看，都會將所有對醫(yī)暴力做為一個整體來認(rèn)知、分析、解決。AIe曹操讀書網(wǎng)

假設(shè)9：對不同性質(zhì)的對醫(yī)暴力可以有針對性地采取不同的策略

1） 對于一般的對醫(yī)暴力（如言語暴力等），可以通過優(yōu)化流程、改善患者體驗的角度入手去逐步緩解，一點點改善醫(yī)患關(guān)系AIe曹操讀書網(wǎng)

2） 對于嚴(yán)重暴力（如肢體暴力及更嚴(yán)重的人身傷害）則對醫(yī)生采取更多保護(hù)措施。嚴(yán)重暴力一般發(fā)生在醫(yī)院特定區(qū)域（如急診科）等，可以采取有針對性的措施AIe曹操讀書網(wǎng)

可以基于以上假設(shè)，探討解決對醫(yī)暴力的問題。AIe曹操讀書網(wǎng)

（未完待續(xù)）AIe曹操讀書網(wǎng)

引用鏈接

[1]《日本是怎么對付醫(yī)鬧的》（南開大學(xué)歷史學(xué)院聶凡）:https://mp.weixin.qq.com/s/cE7TgDW7EMmbICnf4RS1EA
[2]類似的結(jié)果:http://image.guardian.co.uk/sys-files/Society/documents/2003/10/15/violenceatwork.pdfAIe曹操讀書網(wǎng)

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