武漢這場肺炎的罪魁禍首在哪？“非典”的真兇15年后才被發現……
1月13日，武漢市衛健委發布通報：
11日0—24時，武漢市無新增新型冠狀病毒感染的肺炎病例，治愈出院4例，無新增死亡病例報告。截至目前，武漢市累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎病例41例，已治愈出院6例，在治重癥7例，死亡1例，其余患者病情穩定，均在接受隔離治療。累計追蹤密切接觸者763人，已解除醫學觀察46人，尚在接受醫學觀察717人，密切接觸者中，沒有發現相關病例。
圖源：武漢市衛生健康委員會。
早在病情發現之初，就有人擔憂是不是SARS卷土重來。不過1月7日的通報中已經否定了這一猜測，稱初步調查表明，未發現明確的人傳人證據，未發現醫務人員感染。已排除流感、禽流感、腺病毒、傳染性非典型肺炎（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）等呼吸道病原。病原鑒定和病因溯源工作仍在進一步進行中。
那么，病因溯源到底是如何進行的，在漫長的人類歷史中，我們又是如何確定各種疾病產生的原因？
文|薄世寧 北京大學第三醫院重癥監護科副主任醫師
編輯|謝芳 瞭望智庫
本文為瞭望智庫書摘，綜編自《薄世寧醫學通識講義》，中信出版集團2019年10月出版，標題為《病因追溯：疾病認知的歷史演化》，原文有刪減，不代表瞭望智庫觀點。
現代醫學誕生之前，古人尋找病因的方法因為受到科學發展情況的限制而千奇百怪。隨著科學的進步，醫學逐漸建立起一套尋找病因的科學方法。通過了解找病因的方法，你就能大概掌握整個醫學的發展歷史。
1 從遠古人“開腦洞”到華盛頓之死
遠古時代生產力低下，也沒什么科學可言。古人把一切不能理解的現象，比如電閃雷鳴、風云雨雪，都用超自然力量——神鬼來解釋。
生病也是古人不能理解的，所以他們認為病是神的懲罰或者魔鬼附體。那時誰要是有頭疼、癲癇的癥狀，或者得了精神病，古人就認為是鬼鉆進腦袋里了。于是他們就在病人的腦袋上打洞，認為這樣能讓鬼跑出來，病就能好。考古學者在世界各地發現了被開了腦洞的人類頭骨化石。
圖為1958年出土自巴勒斯坦耶利哥的青銅器時代的人類頭骨化石。
這種找病因的邏輯，是把病和人看成兩個彼此獨立的東西：病是鬼，人是人。鬼進入人體，人就病了；鬼離開人體，病也就好了。這個階段是醫學誕生之前的蒙昧狀態，人們信奉的是神鬼巫術。
到了公元前四五百年，也就是距離現在2000多年的時候，一位真正意義上的醫生站了出來。他認為病是人體內部的事，他推翻了病和人彼此獨立的觀點，把醫學從神鬼的桎梏中解救了出來。這個人就是被后人稱為“西方醫學之父”的希波克拉底。
他創立了“四體液學說”，認為人體是由血液、黏液、黑膽汁、黃膽汁四種體液組成的。體液平衡人就健康，體液不平衡人就會生病。
在“四體液學說”這套理論體系里，流傳最廣的治療方法是放血療法。醫學領域有一本大名鼎鼎的雜志——《柳葉刀》（The Lancet），“柳葉刀”最初指的就是放血用的工具。關于放血療法，人們經常會提到一個病例——1799年，美國開國總統喬治·華盛頓因為喉炎喪命。喉炎怎么會致死呢，而且病人身份還這么顯赫？
今天的醫生們經分析給出一些說法：首先，嚴重的喉炎可以引起窒息；其次，相傳華盛頓本人對放血療法深信不疑，得病后他讓醫生給他放血（據說一天就放出了2300毫升左右的血，而人體一共才有4000毫升左右的血）。在放血的當天晚上，華盛頓就去世了。至于華盛頓是否死于失血導致的休克，已經不重要了，但是毫無疑問，大量放血引起的休克加速了華盛頓的死亡。
現在看來，用四體液學說找病因存在兩個方面的問題。首先，這個理論沒有科學基礎，靠的是哲學思辨，如果什么病都用體液不平衡來解釋，結果就是什么問題也解決不了。其次，一個學說如果沒有邊界，無所不能，也就失去了成長的空間。所以，雖然用四體液學說找病因的方法存在了2000多年，但它沒有積累出太有用的東西。隨著科學的到來和發展，這種理論也就逐步退出了歷史舞臺。
圖為古老的放血療法：一位外科醫生正在傳授如何在病人足部放血治療疾病。
2 果子貍、蝙蝠與人類的“非典”
科學推動了現代醫學的誕生。
我們通常把人體解剖學、生理學、病理學這三門基礎學科的建立，看作現代醫學誕生的標志。現代醫學逐步建立了一整套找病因的科學方法。
最開始，人們只能看到很粗淺的病因。比如感冒是因為著涼、受累，傷口感染是由皮膚屏障作用受損、致病微生物入侵引起的。
隨著新的科學技術的出現，找病因的方法越來越深入，也越來越復雜。醫生不僅要找到發病部位，還要研究發病機制和致病因子，即引起疾病的物質實體。比如，闌尾炎的發病部位是闌尾，致病因子是細菌，發病機制是細菌在闌尾中過度繁殖，損害闌尾組織并引起局部和全身的炎癥反應。
在顯微鏡發明后，人們發現微生物也可以是致病因子，對疾病的理解也從宏觀層面進入微生物層面了。比如，人們知道了感冒是病毒攻擊上呼吸道導致的上呼吸道感染。再比如，胃里有一種叫幽門螺桿菌的細菌，它不僅可以引起胃炎、胃潰瘍、口腔異味、貧血，而且是大部分胃癌的罪魁禍首。
圖為幽門螺桿菌。
隨著研究的不斷深入，科學家發現了DNA雙螺旋結構，看到了基因。人們發現很多疾病都和基因有關，比如肺癌。另外，同樣患有肺癌的病人，致癌基因并不相同，甚至一個病人的腫瘤組織外層和內層的基因變異也可能不同。這樣，找病因也就變得越來越深入、越來越微觀，對疾病的理解也越來越透徹。
方法有了，按理說找病因應該就簡單了，但實際上它遠比我們想象中的難得多。我們從下面的例子中一起看看追尋病因到底有多難。
2003年，SARS席卷中國。那時，我在一線治療病毒傳染性最強、病情最重的病人。在這場戰役中，我有3個同學在工作中不幸感染SARS病毒，其中一個經過積極治療痊愈，另外一個患上了股骨頭壞死和嚴重的抑郁癥，還有一個犧牲了。
SARS如此可怕，我們必須找到病因，否則它還可能卷土重來。但是從SARS發病到找到確切的病因，研究人員足足用了15年，用到了現代醫學絕大多數技術手段。
第一步：找發病部位。這個過程相對容易，給患者拍的X光片和CT（電子計算機斷層掃描）片都顯示病變以肺部為主。
第二步：找病原體。這個過程最難，研究人員在病人體內和痰液、血液中，甚至死者的肺內，不斷尋找是否有細菌或者病毒。最后，找到了一種冠狀病毒，但這種病毒是致病因子嗎？未必。
第三步：給動物接種這種“嫌疑”病毒。研究人員發現，在動物感染這種冠狀病毒后，發病癥狀和人類似。同時，研究人員在死者的肺內發現了大量的這種病毒，但是正常人的肺內是不存在的。這就驗證了SARS的致病因子是這種病毒，我們把它稱為SARS冠狀病毒。至此，研究的關鍵一步就完成了。
但是這種病毒是從哪兒來的呢？
第四步：擴大搜索范圍，開始地毯式搜查。研究人員發現果子貍攜帶的一種病毒和SARS病毒最接近。那么果子貍是真兇嗎？研究證實不是。2017年12月，“幕后黑手”終于被找到了，研究人員在居住于偏遠地區山洞里的一種蝙蝠體內，找到了SARS病毒的全部基因組。真相終于大白。
SARS的病因不是神鬼懲罰，也不是四體液不平衡，而是蝙蝠身上的一種病毒通過果子貍傳染給人，導致了傳染病暴發。
3 一切疾病都有病理基礎
看到這里，你可能覺得找病因的過程已經很復雜了。但其實尋找傳染病病因還算是簡單的。
有些病我們可以找到發病部位，但是找不到確切的發病機制。比如運動神經元病（漸凍人癥），它是一類神經退化性疾病，會使運動神經元細胞不明原因地減少和凋亡。患上這種病的病人四肢、軀干、胸部、腹部的肌肉逐漸無力和萎縮。但是，我們至今仍然搞不清楚確切的病因和發病機制。找不到病因，也就沒有有效的治療方法。
圖為著名物理學家霍金，他就是一位“漸凍人癥”患者，已于2018年去世。
圖源：新華網|AFP
有些“病”我們研究了幾十年，找了幾十年的病因，最后卻發現它根本不是病，比如同性戀。最初醫生把他們稱為“同性戀患者”，研究他們的激素水平，研究他們兒童時期的經歷，甚至研究他們的大腦結構。用盡了一切辦法，醫生最后發現這只是大千世界不同的選擇而已。
還有很多病一點研究線索都沒有，連診斷都診斷不出來。直到很多病人去世，醫生也沒搞清楚他們具體得的是什么病。你可能會問：是不是在某些特殊的、疑難的疾病面前，現代醫學找病因的方法失靈了？我可以肯定地告訴你：不會。不僅不會失靈，而且永遠可行。
現代醫學以科學為基礎，以科學技術為手段，探索疾病病因和發病機制，這是一套行之有效的方法。沒有這套方法，什么病的確切病因都找不到；有了這套方法，找到某種病的病因只是時間問題。
就拿抑郁癥來說，在以前找不到病因時，大家認為抑郁癥是單純的心理問題。但是到了2018年2月，浙江大學胡海嵐教授在《自然》（Nature）雜志上發表的研究指出，大腦里面的某個部位——韁核，是引起抑郁癥的關鍵部位。外側韁核異常放電，就可以抑制多巴胺的分泌，多巴胺的分泌被抑制了，人就抑郁了。盡管這些研究仍然處于基礎研究階段，仍然無法完全清楚地解釋抑郁癥的發病機理，但是我們又向找到確切的病因和發病機制邁進了一步。
只要堅信任何疾病都不是憑空產生的，都有病理基礎，那么在未來，越來越多的疾病就會得到解釋，我們也可以找到病因。疾病病因和發病機制越來越清晰，也就越有可能讓更多的疾病得到科學的治療。
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