惡魔藏在細(xì)節(jié)：對(duì)COVID-19的最新數(shù)據(jù)分析！
來(lái)源：tuzhuxi（ID：chairmanrabbit）
最新一期《中華流行病學(xué)雜志》有兩篇論文提供了新冠病毒肺炎（COVID-19）一些最新信息。
分別是《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析》（中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組）及《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征的最新認(rèn)識(shí)》（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)新型冠狀病毒肺炎防控專家組）其中后一篇主要基于過(guò)往文獻(xiàn)綜述和專家研討，前一篇有一些新的數(shù)據(jù)和分析。
筆者讀了一下，分享一下前一篇《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析》的重要信息，其中增加了筆者的詮釋。
這個(gè)研究選取了截至2月11日中國(guó)內(nèi)地傳染病報(bào)告信息系統(tǒng)中所有的COVID-19案例，共72,314例，其中，確診病例44,672例（61.8%），疑似病例16,186例（22.4%），臨床診斷10,567例（14.6%），無(wú)癥狀感染者889例（1.2%）。
以44,672確診病例、死亡1,023例統(tǒng)計(jì)的全國(guó)大數(shù)據(jù)：
1、男女案例和病死率不同：
男性22,981例（51.4%），病死653例（占63.8%），病死率2.8%，女性21691例（48.6%），病死370例（占36.2%），病死率1.7%。（筆者注：結(jié)果上看，COVID-19對(duì)男性的傷害大于女性）
2、主要打擊中老年：
1）70歲以上死者520例，占全部死亡案例50.8%；如果按60歲以上口徑算，死者共829例，占80.1%；如按50歲以上口徑算，死者共959例，占93.7%。因此絕大部分死者是中老年
2）80歲以上患者病死率14.8%；70~80歲之間患者病死率8.0%，而在50歲以下患者病死率為0.4%，40歲以下為0.2%（筆者注：病毒性流感針對(duì)全體患病人口的病死率大概0.1~0.2%）
3、患者及死者主要在湖北：
1)確診者：有33,367例（74.7%）在湖北，病死者有979例（95.7%）發(fā)生在湖北
2)湖北的病死率為2.9%，其他地方為0.4%。差距是七倍。筆者認(rèn)為還原這個(gè)病死率的差距有可能是了解這個(gè)疫病公共衛(wèi)生影響以及評(píng)價(jià)本次應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵
4、確診者以輕中癥狀為主：
1）輕中癥狀有36,160例（占80.9%），占到絕大數(shù)
2）重癥、危重癥分別占13.8%和4.7%。危重癥的2,087例中死亡率49%
5、 按發(fā)病的時(shí)間算：
1）2019年12月31日之前有104例
2）表面上看不同時(shí)期發(fā)病的病例，病死率不同（例如12月31日前發(fā)病例的病死率14.4%，1月1日~10日則為5.6%，但可能受到確診口徑原因影響）
6、武漢/湖北及全國(guó)患者年齡分布有所不同：
1）武漢：80歲以上5.0%，70歲以上17.6%，60歲以上44.1%，50歲以上66.1%
2）湖北：80歲以上3.6%，70歲以上13.7%，60歲以上35.1%，50歲以上58.5%
3）全國(guó)：80歲以上3.2%，70歲以上12%，60歲以上31.2%，50歲以上53.6%
假設(shè)數(shù)據(jù)可比，筆者以為這可能是解釋武漢/湖北病死率顯著高于湖北以外地方的最主要因素：答案很簡(jiǎn)單，武漢/湖北病死率高就是因?yàn)檫@里患病者的年紀(jì)大；而武漢/湖北患病者年紀(jì)大不是因?yàn)槲錆h/湖北人口結(jié)構(gòu)問(wèn)題，而可能因?yàn)椋?span style="display:none">VIJ曹操讀書(shū)網(wǎng)
一、武漢/湖北主要是本地社區(qū)傳播（家里或公共場(chǎng)所相互傳染），老年人在家中或社區(qū)通過(guò)各種形式被感染；湖北以外地方患者年紀(jì)低一些，可能因?yàn)榛颊叨嗟竭^(guò)武漢（有武漢接觸史），長(zhǎng)者一般不會(huì)做這種旅行，只是被家里年輕人傳染；
二、一月中下旬開(kāi)始，全國(guó)對(duì)疫情防控的意識(shí)可能已經(jīng)大大提高，導(dǎo)致外地社區(qū)和家庭傳播概率降低；
三、武漢/湖北的長(zhǎng)者肯定是最依賴當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)的，集中爆發(fā)時(shí)受到交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)最高；
所以，病可能還是一樣的病，因?yàn)榱餍胁鞑サ纳鐣?huì)機(jī)制，導(dǎo)致病死率不同。
對(duì)數(shù)據(jù)的分析可以無(wú)限深入，例如，就同一年齡群體（例如70歲以上）的患者，就武漢/湖北與全國(guó)其他地方對(duì)照分析，看看重癥率、危重率、病死率差異到底如何。如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著差異，還可以分析出進(jìn)一步的原因，譬如武漢/湖北是否可能存在醫(yī)療系統(tǒng)崩潰的問(wèn)題？是否能在具體醫(yī)院之間再進(jìn)行比較。例如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院之間因?yàn)橘Y源的多少（包括在給定資源下遭遇的“擠兌”）、應(yīng)對(duì)專業(yè)能力等的差異，也會(huì)導(dǎo)致重癥/病死率的差異？
這里可以結(jié)合文中提供的醫(yī)護(hù)人員感染數(shù)據(jù)進(jìn)行分析：
-武漢醫(yī)護(hù)人員感染1,080例，占全國(guó)醫(yī)護(hù)人員感染的63%。
-武漢+湖北醫(yī)護(hù)人員感染1474例，占全國(guó)的87%。
相比之下，湖北（含武漢）的全部確診案例占全國(guó)的74.7%。也就是說(shuō)，作為醫(yī)務(wù)人員，在武漢/湖北感染COVID-19的概率高于全國(guó)，面臨風(fēng)險(xiǎn)更大。但其中可能既有職業(yè)暴露感染，也有非職業(yè)暴露產(chǎn)生的感染（一般的社區(qū)感染）。如果有更多的數(shù)據(jù)，能夠說(shuō)明武漢醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)感染率高于其他地方，并且假設(shè)武漢醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療知識(shí)和防護(hù)水平并不亞于其他地方，那唯一的解釋就是疫病爆發(fā)之下醫(yī)療資源不足導(dǎo)致的情況。
7、討論：
樣本/口徑帶來(lái)的根本問(wèn)題：文中的各種比例都是基于44,672個(gè)確診病例這個(gè)分母得出的，而不是更大的口徑，而這個(gè)口徑可能是不準(zhǔn)確的。
1）如果加上10,567例的臨床診斷案例，那么分母就變成55,239例。如果再加上疑似病例，那分母就變成超過(guò)7萬(wàn)例
2）分母口徑的確定對(duì)結(jié)果極度敏感，特別是對(duì)重癥、危重癥、病死率的統(tǒng)計(jì)
3）分母越大，病死率就會(huì)越低。例如，文中列出的病死率2.3%就是1,067 / 44,672得出的。如果分母變成55,239，則病死率立即會(huì)下降為1.85%；如果分母變成最大口徑72,314，則病死率會(huì)變成1.41%
4）在醫(yī)療資源有限時(shí)，從分診（triage）角度講，病情越嚴(yán)重，就會(huì)越被重視，被收治及正式確診的可能性也就越高，因此，正式確診的44,672個(gè)病例里面更有可能是重癥和危重癥者，這個(gè)結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)高估重癥、危重癥、病死率，系統(tǒng)性低估輕中癥者
5）根據(jù)同樣的理論，長(zhǎng)者更易受傷害，更受社會(huì)重視，在同等情況下，長(zhǎng)者被收治和正式確診的可能性也許會(huì)高于普通人。因此，盡管COVID-19確實(shí)會(huì)重點(diǎn)打擊長(zhǎng)者的，但在大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，也可能會(huì)存在系統(tǒng)性偏差，即低估年輕人患病比例
6）同樣，前面筆者有一個(gè)對(duì)武漢/湖北長(zhǎng)者比例較高的分析，但也有可能是武漢/湖北醫(yī)院資源極度緊張，面臨崩潰，使得長(zhǎng)者被納入醫(yī)療體系的概率和比例高于全國(guó)其他地方，但并不反映患者全貌，在這個(gè)不準(zhǔn)確的信息里，又進(jìn)一步推導(dǎo)出因?yàn)槲錆h/湖北患者長(zhǎng)者更高，所以武漢/湖北死亡率才更高的結(jié)論。這里可以看出數(shù)據(jù)和口徑的重要性
7）總體而言，無(wú)論是武漢、湖北還是全國(guó)，對(duì)長(zhǎng)者這個(gè)細(xì)分的患者年齡群體的統(tǒng)計(jì)應(yīng)該相對(duì)更加準(zhǔn)確。舉例而言，80歲以上患者14.8%病死率這個(gè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，可能會(huì)顯著大于30~40歲患者0.2%的病死率這個(gè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但這不足以反應(yīng)COVID-19這個(gè)流行病的全貌
8）只有在醫(yī)療資源不存在任何瓶頸，對(duì)所有人士均可以一視同仁對(duì)待，才可能排除這種系統(tǒng)性的統(tǒng)計(jì)偏差
9）幾乎可以肯定的是，伴隨數(shù)據(jù)不斷完善，口徑的不斷擴(kuò)大，更有可能的結(jié)果是將更大批量輕中癥狀患者（且主要是中低年齡群體患者）包括進(jìn)來(lái)。其唯一的結(jié)果就是使得重癥、危重、病死等比率進(jìn)一步下降
只有不斷補(bǔ)全變量，收集更多數(shù)據(jù)，再進(jìn)行深入的挖掘和分析，才能幫助我們接近真相。這個(gè)論文里公布的數(shù)據(jù)非常之少，專家們掌握了數(shù)據(jù)，只是從自己的角度進(jìn)行分析。而他們分析的角度有可能會(huì)受到學(xué)科的限制。筆者也不是學(xué)公共衛(wèi)生的，更不懂醫(yī)，但我覺(jué)得數(shù)據(jù)分析超出疫病的醫(yī)學(xué)分析范疇，具有社會(huì)學(xué)、公共政策及其他社會(huì)科學(xué)的特征和維度。
如果能把這種變量、數(shù)據(jù)收集不斷補(bǔ)全、擴(kuò)充，且對(duì)社會(huì)公開(kāi)，并邀請(qǐng)各種專家進(jìn)行跨學(xué)科的分析，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)之前被忽略的某些規(guī)律，使得我們更加接近真相。
美國(guó)對(duì)一般季節(jié)性流感有每年數(shù)千萬(wàn)患者、數(shù)萬(wàn)病死的常年積累的大數(shù)據(jù)。對(duì)于2009/10年的新型流感H1N1，也有數(shù)千萬(wàn)數(shù)據(jù)和過(guò)萬(wàn)死亡案例。在這個(gè)大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)下，才談得上對(duì)某個(gè)流行病有一個(gè)比較完整清晰的認(rèn)識(shí)，而且可以在流行病之間進(jìn)行比較（例如對(duì)比分析季節(jié)性流感、H1N1及COVID-19對(duì)長(zhǎng)者的影響）。對(duì)某個(gè)流行病的認(rèn)識(shí)越清晰，在防控上也就越能科學(xué)和從容。
（全文結(jié)束）
參考：
《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征的最新認(rèn)識(shí)》
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)新型冠狀病毒肺炎防控專家組
中華流行病學(xué)雜志, 2020,41(02) : 139-144
http://rs.yiigle.com/yufabiao/1181136.htm
《新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特征分析》
中國(guó)疾病預(yù)防控制中心新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制流行病學(xué)組
http://html.rhhz.net/zhlxbx/004.htm#zz
中華流行病學(xué)雜志, 2020, 41(2): 145-151
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