來源：Vista世界派skG曹操讀書網

　　最近熱播綜藝《令人心動的offer 第三季》又將醫生的培養、成長與晉升話題推到臺前。相對于其他行業，醫學界確實有著更森嚴的等級制度和晉升過程。skG曹操讀書網

　　日劇巔峰之作《白色巨塔》就反映著早在昭和時代，日本的醫局制度就已發展到巔峰，在嚴重的內卷環境下醫生們的“殊死搏斗”。skG曹操讀書網

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　　婿養子制度skG曹操讀書網

　　電視連續劇《白色巨塔》改編自日本女作家山崎豐子出版于 1963 年的同名小說。在她筆下，集帥氣、才華、野心和自負于一身的財前五郎讓很多讀者又愛又恨。當財前跨進等級森嚴的醫療體系的大門后，他的命運便與‘白色巨塔’緊緊捆綁在一起。skG曹操讀書網

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　　03 年電視劇中的財前五郎skG曹操讀書網

　　圖源：網絡skG曹操讀書網

　　財前并非生來就是‘權力動物’。在他還保有‘黑川五郎’的本名時，懷抱著治病救人目標的五郎把全部的精力奉獻給了醫學的夢想，那個他所憧憬的‘白色巨塔’。學業上的刻苦讓開私立診所的財前又一注意到了他。財前又一決定，在這個家境貧寒但才華橫溢的年輕人身上賭一把。在他的意識里，‘身為一名開業醫生，不管患者再怎么多，賺再多的錢，都還是寂寞的。人一旦有了錢，就會想要名，人類的最終欲望就是名，有了名之后，錢和人自然都會跟著來。’‘黑川五郎’消失了，從此只有財前家的婿養子‘財前五郎’。在日本，這樣的傳統可以追溯至平安時代。武士家庭不惜一切守護‘家業’與‘家名’的傳統。家業，即家族世代從事的職業、手藝，而非單指財產，于是發展出了婿養子制度，以保證家族延續。早期日本的本土西洋醫生主要由前往歐陸留學的政府公派留學生組成，該群體的主體正是原武士階級。以醫界名人緒方正規、北里柴三郎為例，兩者均出身醫學和學者世家。其后代至今也都活躍在醫學界。共同利益的紐帶牢牢捆綁著家族和婿養子，保證著同進同退的立場，因而被視作一種可靠的以家庭為單位的政治手段。劇中的財前五郎對這套潛規則心知肚明也欣然接受，因為他想要走到醫學的頂端就‘一定要成為教授’。當他距離這個位置僅一步之遙時，恩師東貞藏卻擋在了前面。與此同時，東貞藏擔心自己的風頭被手術技巧高超的‘副教授’財前蓋過，對自己退休后的境遇漸漸產生隱憂，‘這小子還會聽我的話嗎？’。在日常相處中越發感受到針對和敵意的財前也開始有所察覺。一場教授大位之爭，就在彼此恚怒中開場了。skG曹操讀書網

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　　嚴重的內卷skG曹操讀書網

　　教授與副教授，一字之差，天塹之別。在昭和時代，也就是《白色巨塔》創作時，日本的醫局制度發展到達了頂峰，其內卷化到了最嚴重的程度。醫學界等級森嚴，青年醫生的晉升，要經歷無薪助手，有薪助手，講師，主任，副教授至教授等數十年的磨礪，而一個科室的權力全部集中在教授手中。上至自己的繼任者是誰，下至研修醫的招募，教授都有很大的決定權。只有當原教授退休后，這個職位才能空缺。因此對于當時的醫生來說，晉升教授的機會基本是一生一遇的事情。當這樣機會擺在財前五郎面前時，他知道，這是絕不能輸掉的一場決戰。與恩師關系惡化后，財前五郎轉而在浪速醫科大學內，尋找新的靠山。以岳父提供的金錢作為后盾，開業醫生協會的關系人作為路引，財前五郎拜到了第一內科部長，也是醫學部部長鵜飼教授的門下。并藉由鵜飼介紹，竭力收買教授選舉委員會的其他成員。skG曹操讀書網

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　　03 年電視劇中的鵜飼教授（左）與東教授（右）skG曹操讀書網

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　　這場大戰的另一方，東貞藏以畢業母校東都大學為背景，有意將學弟船尾向東的弟子菊川升推為自己的繼任教授。作為交換，船尾則向他許以退休后的職位。為爭取選票，雙方也各出奇招。前有財前送畫，請鵜飼‘暫為保管’，后有東教授背后挑唆第二外科，稱‘財前上位，第二外科永無出頭之日’；財前協同醫師協會的巖田會長把鵜飼教授推上校長之位，東貞藏就向學弟外科協會會長船尾低頭結盟；東教授剛剛向野坂承諾日本整形醫學學會會長的職位，馬上財前就邀請野坂教授在出版新規定的演講會上致辭演講，‘演講的費用您來定’。圍繞教授寶座的選戰，演變成師徒間的一場死斗。這樣的劇情對照進現實生活，就是日本醫學界師門關系天然締結的利益同盟。保持師門道統，維護共同利益常常在圈內凌駕于學術真理之上。比如之前提及的緒方正規為代表的舊東京帝國大學勢力，就曾對公開支持與緒方在腳氣病起源說上持對立觀點的北里柴三郎進行排擠和打壓。后者在獲得‘背離師門’的惡名后，最終出走另立門戶。skG曹操讀書網

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　　患者是沉默羔羊skG曹操讀書網

　　劇情中像財前與東教授間這樣不堪的拉票情形在近來的日本醫學界仍時有發生。因為不受公職選舉法的束縛，往往這類競爭最后常演變成激烈的派系斗爭。以 2020 年7月，日本醫師會的選舉活動為例。這場被 NHK 以‘“白色巨塔”不希望的選舉’為題進行報道的選舉活動中，兩名候選人在爭取選票時毫無顧忌，被媒體指責在新冠疫情橫行的情況下制造醫學界割裂。為贏得選票，這場選舉活動還多次違反防疫命令，最后甚至到了議員給當地醫師會打電話助選的地步。劇中的財前五郎正是在這樣的斗爭中逐漸‘成熟’起來。從手足無措送名畫開始，到面不改色地恭維鵜飼教授。財前已經抓住了這白色巨塔中的通天梯。又或者他已經從在這白色巨塔中磕磕碰碰的毛頭小子，變成了白色巨塔中的一部分。勝算的傾斜變得自然而然，財前贏了。在白色巨塔內，既然通過背后交易可以成為教授，那么通過交易辦成其他事也就不足為奇。這價值千金的敲門磚，不僅為財前攫取到了教授的寶座，更重要的是，曾經‘不通人情’的財前已經領悟到了白色巨塔的‘財富密碼’。成為教授后，財前五郎變得難以接受下屬的任何質疑和建議，直到佐佐木案發（詳見周末談|《白色巨塔》下的醫療訴訟：患者勝率僅三成），新的斗爭開始了。skG曹操讀書網

　　這一次，財前五郎所對面的，是一位經他治療死亡的患者遺孀。有趣的是，在面對這一情況時，醫界的聯盟跨越了派系，顯示出一種相互配合的格外默契。即使沒有相關的利益，‘為了醫學界的未來，不能讓患者動不動就告醫院這種事，在社會上形成壞的風氣’這樣的理由，也足以讓鑒定方的發言偏向于醫生。skG曹操讀書網

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　　劇中醫生們對醫療訴訟的態度skG曹操讀書網

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　　因為顧忌浪速大學在業內的關系和自己醫生的立場，這位患者的遺孀尋遍業界也難以找到肯出來作證的醫生。就這樣，在教授的命令和醫院的指示下，科室開始對病例進行修改，而年輕醫生柳原（財前五郎下屬）公然在法庭上做偽證這樣的事也就不令人感到驚訝了。作為對柳原的補償而為他介紹的好婚事，也只是這種默契交換的注腳之一罷了。skG曹操讀書網

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　　接受病人家屬委托的律師關口的分析skG曹操讀書網

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　　在這一系列圍繞著權力的擊鼓傳花游戲中，只有患者是沉默的羔羊。skG曹操讀書網

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　　崩潰的巨塔skG曹操讀書網

　　在日本亞馬遜網站上《白色巨塔》的購物頁面，有讀者這樣寫道‘醫學和科學日新月異，雖然與現在的醫療技術存在差異，但處理它的人都是一樣的，因此這部作品將一直被閱讀?！嘤凶x者表示，即使在今天的日本，據說如今大學醫院和醫療界已經趨于開放，他也并不相信原著中反映的上下級和體制問題發生了根本上的改變。但是改變確實在發生?！栋咨匏吠瓿珊蟮囊荒瓴痪茫瑬|京大學沖突事件發生。而該事件的導火索被認為正是《白色巨塔》中描寫的嚴格的等級制度帶來的對低年資醫生和醫學生們毫無顧忌地勞力剝削。skG曹操讀書網

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　　接受科室眾人鞠躬的財前五郎skG曹操讀書網

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　　具體來看，是反對當局單純通過用所謂登記醫師制度替換原有的研修醫制度，將通過國家資格考試和強制無薪實習的順序進行調換，以此敷衍應對年輕醫生對于取消無薪實習的訴求。這是一個現代版‘朝三暮四’的故事。而在 1967 年青年醫生們針對該項制度進行無限期罷課作為反抗后，大學針對相關事件發出了錯誤的處分卻拒絕承認。這激怒了整個學生群體。1968 年，《醫師法》被修訂，廢除了實地研修制度，開始實施臨床研修制度。由此，醫學生可一畢業就通過國家資格考試，然后進行臨床研修，從而明確了研修醫合法醫生的身份。但在此后長達36年的時間中，研修醫的勞動環境依然非常惡劣，不僅待遇存疑而難以保證，實際上因為醫師局不透明的人事關系和大學醫院在醫生職業道路上掌握著近乎于壟斷的資源，因此要進行調查也非常的困難。直至上世紀 90 年代，多起因研修醫過勞而產生醫療事故和過失的案例發生。1998 年甚至發生了關西醫科大學研修醫過勞死的事件。低年資醫生惡劣的勞動環境變得廣為人知，才作為社會問題為政策制定者所正視。2004 年，厚生勞動省推出了新的研修醫制度，規定了醫院應當在研修醫過程中支付適當的工資，并將研修范圍從大學醫院拓展到綜合醫院。這樣一來，年輕醫生們都更愿意去待遇更好，行政事務較少的城市綜合醫院進修，大學醫院突然門庭冷落，陷入勞力的困境中。2005 年對于關西醫科大學研修醫過勞死事件的宣判和司法上的支持，也使大學醫院必須要在勞動條件上慎而又慎。skG曹操讀書網

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　　新的巨塔正在形成skG曹操讀書網

　　但真正使‘白色巨塔’開始崩潰的，是在信息時代下對于醫療人事的審視和據此產生的全新的勞動方式。一方面，病人通過網絡有了全新的、更多樣化的就醫渠道，而不再僅僅因為大學醫院的名聲而選擇大學醫院就診。另外一方面，網絡也讓醫生更加容易接觸到患者，同時使醫生們在職業選擇上獲得更多的信息。一直以來，日本大學醫院中就職的醫生屬于公務員行列，其薪資待遇有所限制。通常來說選擇在非大學醫院就職的醫生收入常為大學病院中就職的數倍。但在過去，開業醫生往往需要在大學醫院中已有相當資歷，或者和醫院保持著較好的關系，以此才能保證創業初期的病源和開設診所所需要的經濟基礎。skG曹操讀書網

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　　鵜飼教授對下屬的告誡skG曹操讀書網

　　圖源：網絡skG曹操讀書網

　　互聯網使得醫生擺脫這些限制，以一種全新的執業方式在職業較早期就能獨立執業，即自由執業醫。自由執業醫無需有自己的診所，他們在一些特定的網絡平臺上接單，再根據訂單的要求，前往指定的執業場所工作?？缭搅酸t院的醫患聯系通過網絡變成了可能的事情。網絡也使考學信息、醫院待遇變得尤為透明，職業上遷的路徑不再由大學醫院完全掌握。要想和過去一樣用?？漆t生資格、醫學博士所獲得的出國留學機會留住年輕人變得非常困難。近年來多有集體辭職事件發生。今年 4 月，據東洋經濟報道，東京女子大學醫院中有超過 100 名醫生集體辭職，引發了人力危機?！比恕呀洺蔀槿毡敬髮W醫院中普遍存在的問題。病源的流失和雇傭成本的提高也使大學病院逐漸陷入財政危機中。近年來，多家大學醫院宣布關閉一些科室，也有醫院宣布破產。根據日本公私醫院聯盟總結的《平成 30 年醫院運營實態分析調查》，以 2018 年 6 月的單月數據來看，有 63.9% 的公立醫院身陷赤字之中。相比平成十八年國立大學調查得到的兩成比例，赤字的增速令人不安。在這樣的情況下，維持昭和年間‘朝廷一般’的科室等級制度已經非常困難了。圍繞著人事權筑起的白色巨塔，似乎已經只是時代黯淡的影子，但新的人事關系也帶來了新的變化。大學醫院和醫藥公司在醫院環境下更高的參與度形成了新的利益相關。2014 年，日本四所名校被曝在藥物臨床試驗中造假，其中包括就東京大學附屬醫院。而近年來關于教授及以上職位的大學醫院醫務工作者受賄的新聞也層出不窮。而據日本制藥協會透露，單 2012 年其會員企業就向高校投入了 48 億美元的資金，這幾乎是文部省資助經費的一倍。圍繞著醫藥財權利益，新的巨塔似乎正在形成。skG曹操讀書網

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　　尾聲skG曹操讀書網

　　‘花費了這么多精力，千辛萬苦地在訴訟上取得勝利，現在看到財前醫生變成這樣，也并沒有感到快樂，這樣的訴訟，究竟有誰勝利了呢？’在訴訟取勝，目睹財前醫生倒下的原告遺孀佐佐木良子這樣說到。在這困獸之斗的尾聲，沒有得償所愿的暢快，只有無窮無盡的疲憊?；颊咚廊チ?，醫生也即將死去，但死亡好像是唯一從這樣的爭端中解脫，向前走的方法。醫學對此，無能為力。這是財前和里見修二醫生爭辯過太多次的話題。后者是財前五郎的醫學同學，劇中一位理想化的內科醫生?！t生不是神?！斍拔謇蛇@樣申辯著，‘醫生是靠技術活掙到錢的。’但是當財前變為患者，他求助和真正信賴的醫生卻是里見。趟過艱辛的研修醫生涯，屈辱地從‘黑川五郎’入贅為‘財前五郎’，經歷了教授職位爭奪的惡戰，和自己的老師反目，諂媚地侍奉醫學部長鵜飼，拋棄良知在法庭上說謊以求逃避醫療過失的責任后，財前五郎倒在了庭審現場。他倒在了他所熟悉、擅長的戰場上：癌癥。躺在病床上時，他和那些無助的，尋求‘神明一樣’的醫生幫助的患者并無區別。但這一次神明沒有出現，技術也已經到達極限，他的癌癥無法手術。財前五郎關于白色巨塔的夢想止步于此。skG曹操讀書網

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　　財前五郎患癌后的情形skG曹操讀書網

　　圖源：網絡skG曹操讀書網

　　自 1963 年開始連載的《白色巨塔》，經由初版和續寫，就此完結。而在本文主要討論的 2003 年版《白色巨塔》電視劇中，這也被作為最終的結局敘寫。財前醫生死了。財前教授死了。財前五郎死了?？梢苍S也只有這一刻，這位年輕的野心家才終于和被他診治的患者平等了。skG曹操讀書網

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　　參考文獻skG曹操讀書網

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　　[1]研修醫のためのやさしい労働基準法。skG曹操讀書網

　　http://plaza.umin.ac.jp/~ehara/kenshu_rouki.htmskG曹操讀書網

　　[2]前田由美子。日本醫師會総合政策研究機構。skG曹操讀書網

　　https：//www.jmari.med.or.jp/download/WP370.pdfskG曹操讀書網

　　[3]厚生勞動省。https：//www.mhlw.go.jp/stf/newpage_04273.htskG曹操讀書網

　　撰文：鐘筱初skG曹操讀書網

　　監制：李晨skG曹操讀書網

　　首圖來源：影視截圖skG曹操讀書網

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