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（首先說明，筆者不是這個領域的專家，和網友一樣，只是關心醫療事業的發展及醫生及醫務護理人員安全的普通人）aCT曹操讀書網

這兩天刷屏的是北京民航總醫院急診科楊文副主任醫師被患者家屬惡性傷害致死事件。這件事牽動萬眾心。朋友圈上看到各種憤怒、悲傷、困惑。aCT曹操讀書網

中國的醫鬧、對醫暴力并非什么新聞，大家都清楚。看了一個微信公眾號文章，稱2001年至今，國內暴力殺醫事件共發生47起，有50位醫務工作者喪命，平均每年有3人死亡。中國的醫鬧問題早就上了國際頭條。但凡涉及醫患暴力糾紛這個話題的也一定會提及中國。aCT曹操讀書網

楊醫生被害事情，由于加害手段極度殘忍，又讓對醫暴力問題引發人們的關注，也有了各種各樣不同角度的解讀。aCT曹操讀書網

早上看朋友圈，居然看到一個有點知名度的南方系媒體人“公知”又按套路解讀事件：“這是制造仇恨的體制的產物”——言下之意即，這又是中國體制問題。每當這種時候看到這種政治化的詮釋實在很反感，老一代“自由派”確實已經徹底脫離時代發展的脈絡與時代精神，淪為不走心的政治復讀機，只能被大眾拋棄。他們既不關心真相，也缺乏真正的人文精神。aCT曹操讀書網

但也意識到，如何去定義和理解這件事還是很重要的。筆者也提供一些維度，與各位分享。aCT曹操讀書網

一、問題的提出

首先要問，對醫暴力（violence against physicians）是不是中國獨有？國外有沒有？aCT曹操讀書網

?如果在其他國家沒有，只在中國有，那就是中國的制度和文化問題，只能從自己身上找原因；?如果在不同政治體制下的發展中國家（特別是資源緊張的人口大國）都存在，那就是一個跨越政治制度，具有普遍性的發展問題和政策問題（歸根到底就是醫療資源問題）。只有醫療資源更大豐富了，才能解決醫患問題。所以，個體醫院、醫生能做的不多；?如果對醫暴力在發達國家也存在，那就不僅僅是發展問題、醫療資源問題了，而是一個由醫患關系決定的，人類社會始終要面臨的普遍性社會問題。即便我們的人均GDP增長到3~4萬美元，對醫暴力還可能存在。aCT曹操讀書網

二、印度

在英語世界網站里一搜，就可以發現很多結果。aCT曹操讀書網

首先發現醫鬧最嚴重的是另一個快速發展的人口大國——印度。aCT曹操讀書網

1、2019年6月，80萬印度醫生因為醫鬧事件罷工

今年6月份，因為一次惡性醫鬧事件，印度全國80萬醫生罷工。此事有國內新聞報道：https://news.sina.com.cn/o/2019-06-18/doc-ihytcerk7773250.shtmlaCT曹操讀書網

“印度全國大約80萬醫生舉行罷工，要求更好的工作條件。……英國《衛報》報道，近日發生在印度西孟加拉邦首府加爾各答市的一起血腥襲擊，是導致此次罷工的“最后一根稻草”。（此前多年，印度醫生們對于暴力“醫鬧”問題怨聲載道。……代表全印度近四成醫生、擁有35萬名醫生會員的印度醫學協會公開呼吁中央政府嚴懲攻擊醫療人員的不法行為，并且要求在醫院內增設攝像頭及限定醫院訪客人數）aCT曹操讀書網

本月10日，加爾各答NRS醫學院的一名75歲病人在醫院死亡，病人家屬指責醫院疏忽，同日晚間糾集200人大鬧醫院，導致3名初級醫生重傷。事件引發加爾各答的醫生抗議，其后數天紛紛罷工示威，要求改善醫院安全。aCT曹操讀書網

‘這起事件只是一個引爆點，這已經持續時間太長了。作為普通公民，我們有權享有安全。針對醫生的暴力事件在任何一個文明社會都是無法接受的。’印度醫學協會候任主席Rajan Sharma說。aCT曹操讀書網

《衛報》報道，醫生被病患家屬粗暴對待和毆打的事件在印度醫院越來越常見，印度醫療衛生協會一項調查顯示，75%的印度醫生曾經投訴遭口頭辱罵，12%的醫生曾投訴過遭肢體暴力。在印度的頂級醫院，位于新德里的全印度醫學科學學院（All India Institute of Medical Sciences ），醫生非常害怕病患家屬的暴力襲擊，以至于常駐醫生協會2017年開始提供自衛課程。”aCT曹操讀書網

2、《Violence against doctors in the Indian subcontinent: A rising bane》

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5079199/aCT曹操讀書網

這篇文章對印度的醫患問題的根源進行了一些分析，也提出了建議aCT曹操讀書網

摘錄（筆者速譯）：aCT曹操讀書網

“問題的根源是多方面的。過去二十年來，印度大陸經歷了經濟增長，逐漸的甘地留下的社會主義社會結構逐漸轉型為資本主義的。伴隨企業式經營醫院的崛起，醫生的心態也由慈善變為營利……這種變化極大地改變了人們對醫生的看法。在以前，整一個村莊或地區只有一名醫生的時候，人們對醫生也是高度信任的，醫生被認為是本地社區的一部分，是居民們健康與福祉不可切割的部分。伴隨醫療事業的商業化，越來越多的醫生轉移至城市中心的大醫院工作……印度的精英教育階層與勞動階級的隔閡從來沒有這么大過，作為精英的醫生階層與草根社會隔離開來。aCT曹操讀書網

……醫患關系在過去幾十年發生了巨大變化，過去，人們投身醫生行業的主要目標是拯救病人，因此被視為圣人；在醫學商業化的情況下，許多醫生被認為是由貪婪驅動的，在采用不合倫理的做法。饑渴的媒體則發表吸引眼球的報道，例如偷取器官、醫療疏忽和醫療事故等。另外，媒體對醫生采用不必要的檢查及侵入式治療的報道也使得病人對醫生的不信任增加。aCT曹操讀書網

印度的公立醫院采用福利模式，因為大多數窮人沒有醫療保險。這種政府補貼的醫院必然會涌入無數的病人及家屬。每個門診醫生平均一天要看350個病人。因此，很容易推想到，在如此少的時間里見如此多的病人，服務質量會被犧牲。這就會讓病人覺得被忽略，或者對體驗不滿意。在很長的排隊等待時間后，一些病人/家屬已經在氣頭上，如遇進一步的溝通問題或進一步拖延，就可能發作。由于許多病人缺乏醫療保險，因此如果最終的診斷帶來巨大的財務負擔（甚至財務災難），將使他們精神崩潰。最后的結果就是把憤怒轉移到醫生身上。aCT曹操讀書網

大多數暴力事件（50%）左右發生在ICU，70%的施行者是病人家屬……溝通上的不清晰會讓患者或家屬對康復形成過低或過高的不合理預期。因此，必須清晰地向患者說明診斷。作為一名印度醫科教育體系培養出來的醫生，我可以說，印度醫科教育體系對學生的醫療培訓很好，但沒有教醫科學生未來如何向患者有同情心、技巧地傳達信息。年輕的醫學院畢業生往往對患者/家屬缺乏足夠的同情心/熱情，結果就讓人感到是冷漠、疏忽。這也是暴力襲擊的原因。aCT曹操讀書網

“印度大多政府醫院都缺乏足夠的保安人員。在深夜，往往都是醫生自己又做醫生，又做保安。沒有什么應對暴力的流程可循……”aCT曹操讀書網

這篇文章最后的建議是：aCT曹操讀書網

1.要把安全措施直接做在醫院（當然也是在政府的支持和資助下）。在醫院門口設置保安、進行必要的安檢和身份識別，沒收一切武器。2.所有患者家屬都必須佩戴標識，每名病人一次陪同家屬不得超過2人3.每一家醫院都需要在鮮明的地方張貼抑制對醫生暴力的相關法律。每個醫院都要建立針對暴力事件的安全程序和逃脫計劃。4.要加強對醫生溝通技能的培訓。對患者的溝通是一名藝術，“William Osler說，‘好的醫生治的是病，偉大的醫生治的是患病的病人。”5.要加強立法、使得傷害醫務人員成為后果嚴重的罪行，鐵拳震懾6.媒體不應該妖魔化醫生。對醫生的判斷應當交由法院aCT曹操讀書網

3、《Violence against doctors in India: Treatment can no longer be about “us and them”》aCT曹操讀書網

https://blogs.bmj.com/bmj/2018/12/13/violence-doctors-india-treatment-no-longer-us-them/aCT曹操讀書網

摘錄（筆者速譯）：aCT曹操讀書網

“我們門診科室前有一條排隊長龍，讓我們看到我國如此多的民族與人口。偶爾我們還能找到老人會嘗試觸摸年輕醫生的足，以表示對后者服務的尊重。但現在，我們看到越來越多非常有攻擊性（aggressive）的病人與家屬，他們會對醫生抱怨自己等待的長時間。這種對醫生的缺乏耐心與忍耐是經歷社會經濟結構快速變化的發展中國家的常見問題。印度的醫療服務提供者完全沒有對這種快速轉變做好準備——缺乏必要的基礎設施，也缺乏必要的政治覺醒。因此，我們看到的是病人群體對醫生的不滿、攻擊性及暴力。aCT曹操讀書網

“如果你問任何一個在公立醫院上班的醫生為什么會有這些對醫生的暴力事件，他們不約而同會回答：“病人太多了”——從一定程度上說，他們是對的。盡管基礎設施不足，醫患比例嚴重不合理已經在印度存在幾十年，近年來暴力的增加不得不讓我們更深入地理解印度人口心理的變化。一方面，人們被各種商業廣告灌輸說存在簡單奏效的治療方法、靈丹妙藥，另一方面，又有不斷的關于醫療疏忽的新聞報道（許多是不準確且主觀的），使得人們對醫生的信心下降……aCT曹操讀書網

“對醫療成就/成績的報道比醫療事故的報道要少得多。來自貧困背景的病人愿意接受他們能夠獲得公立醫院所能提供的任何服務，非常富裕的人則只會到昂貴的私家診所看病，但廣大中產階級（伴隨國家經濟自由化而急劇增加）卻被困在中間。因為耗費太高，他們大病上不起私立醫院，但又對公立醫院的服務非常不滿，因為病人數量太多，設施太有限。這一群體的病人又是受過良好教育的，希望有更好的醫療服務與咨詢，但負擔沉重的醫生一方面沒有時間提供這種服務，另一方面可能也缺乏很好的溝通技巧……aCT曹操讀書網

文章提的建議：aCT曹操讀書網

1.認為法律的意義不大：“更加嚴厲的懲罰并不是有效的解決方法。2010年，印度推出了《醫生保護法（Doctors Protection Act）》，提議對醫院發生的暴力行為進行更加嚴厲的懲罰，但作用不大。對許多犯罪來說，對法律的恐懼就是一個很強的震懾，但在醫療服務領域，看來并非如此。”2.提升醫院設施相關的想法也往往難以落地3.最核心辦法是看到社會發展導致的醫患關系變化，要改變醫療提供者和患者之間看待對方的角度，不要在醫生和病人之間建立“我們”和“他們”的對立，要謀求相互理解、諒解。aCT曹操讀書網

4、《Workplace violence against resident doctors in a tertiary care hospital in Delhi》

http://www.nmji.in/temp/NatlMedJIndia296344-24182_064302.pdfaCT曹操讀書網

論文，發表在《THE NATIONAL MEDICAL JOURNAL OF INDIA》aCT曹操讀書網

這篇文章在德里的一家醫院進行實地研究，研究對醫生暴力的廣泛程度。開始引用文獻時指出，根據美國1995年勞動統計局的數據，針對工作場所發生的暴力，發生在醫療行業里是最多的，多于其他所有行業。全球各地各個獨立研究發現，在工作場所發生的針對醫生的暴力的廣泛性（prevalence）大約為56~75%。病人及其家屬是最主要的暴力行為實施者。印度的相關研究不多，2014年一個研究發現有78%的醫生經歷過某種形式的暴力。aCT曹操讀書網

這項調查的對象為169名醫生，其中有69人（40.8%）在過去12個月里經歷過某種形式（口頭或身體）的暴力。最集中發生暴力的地方是急救服務科室。口頭暴力是最常見的暴力形式（75.4%）；醫生最常感受到的是憤怒、沮喪和情緒失控。只有44.2%的醫生將暴力事件向醫院報告。aCT曹操讀書網

根據醫生們自己的評估，從醫生方面的因素看，“較差的溝通技能”被認為是導致對醫暴力的最主要因素”（81.1%），其次是“較差的沖突解決能力”（56.8%）。aCT曹操讀書網

從暴力實施者方面（患者及家屬）方面，導致對醫暴力的最主要風險因素的是服用藥物（drug addiction，筆者注：是不是也可以包括酗酒），68.6%，以及人格障礙（64.5%）。aCT曹操讀書網

從醫院角度看，最主要的因素是醫院過度擁擠（77.5%），缺乏藥品及供應（73.4%）、醫生工作環境不佳（72.2%）等。aCT曹操讀書網

這篇論文沒有提到太多關于解決建議的，只是指出對醫暴力已經對醫生護士構成巨大的職業風險，會有一系列負面作用，包括降低生產力、提高人員流失率、缺勤率、心理咨詢成本、降低時期、降低生活質量。另外還可能產生一些更加嚴重的心理后果，例如急性應激反應、創傷后應激障礙（PTSD）等。總體而言，對醫暴力的存在是降低醫院整體服務能力的重大負面因素aCT曹操讀書網

5、《Violence against Doctors: The Class Wars》

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0019483215002357aCT曹操讀書網

這篇先文章強調醫患關系不是一個印度獨有的現象（中國和美國都有），然后對印度的情況進行了分析。文章認為，在過去幾十年里，印度的知識階層（intellectuals受過較多教育的階層）占到了人口的45%，這就使得醫生面對的病人群體中有很大一部分來自受教育群體。這部分群體的特征是非常注重自己的自由，不希望（醫生）掌握權力或實施控制。他們受過教育，在信息革命的助力下，能夠獲得自主獲得醫療信息，他們具有一定的政治動員和組織能力，愿意在任何一個問題上實施領導力。他們是當今許多社會現象例如阿拉伯之春背后的支持力量。統治階層如何不能處理好和知識階層的關系就會帶來問題。aCT曹操讀書網

由于大部分病人都是知識階層，因此醫患糾紛的原因大多是溝通問題。因為患者/家屬自己就非常注重選擇自由，能夠獨立在網上獲得信息。他們雖然仍然指望醫生提供診斷與治療，但一旦認為信息傳遞有問題，不完整，不夠坦誠，與自己預期不合，馬上就可能帶來問題。文章將具體溝通問題分解為七個：aCT曹操讀書網

1.誤會：關于疾病診斷、病例解釋、治療方法的選擇、具體治療過程中任何的溝通問題；2.治療中出現的不順：一旦出現，且未被很好的溝通，醫生和護理人員即會被認為冷漠或缺乏關懷3.對治療過程中的不滿4.對醫生提供的治療選擇與方法的不同意見5.醫療失誤6.認為與醫生缺乏足夠的溝通7.其他人的意見——例如其他醫生提供的意見和批評aCT曹操讀書網

第二大問題就是患者都處在人生最困難的時期，非常恐懼、焦慮、懷疑。他們缺乏需要來自醫生的關懷及人道行為，而不是挑戰。這里具體造成問題的因素有：aCT曹操讀書網

1.過長的問診、治療等待時間2.認為醫生（特別是高級醫生）很難找到3.認為醫生及護理人員缺乏關懷4.患者自身精神狀態的惡化（心理問題）5.公立醫院的問題，例如醫療設備運轉問題；助理醫護人員及服務的質與量問題，等等。aCT曹操讀書網

第三類問題來自特定的人群，例如社區領袖、問題制造、工人階級的上層。這些人群也是公立醫院的主要患者群體。這一群體對醫生這個精英群體存在階層上的敵視，尤其是對后者掌握的權力、權威的懷疑與怨恨。aCT曹操讀書網

文章提出的建議：aCT曹操讀書網

1.對醫生：主要是改變整個醫患關系的哲學，采用參與式而非權威主義的方式去接觸病人。要了解病人及患者經歷的心理狀態。要了解患者來自廣大不同地區、階層、背景。要加強溝通能力。千萬不要讓病患有不良感受，如醫生在趕時間或病人在浪費自己的時間，不要責難病人，讓病人覺得是因為自己的個人原因導致目前的患病狀態；病人需要被聆聽及理解；在溝通重大病情時，需要由年長醫生出面溝通，讓患者及家屬相信會得到最好的醫療護理。信息方面，不要隱瞞信息，主動幫助病人了解自己的疾病，對病人派發信息手冊、指導他們上網，查閱醫療書籍，等等。盡量給患者及家屬提供更多安全感，不要輕易修改治療計劃。一定要對患者及家屬的病痛及財務負擔表現出同情心2.對醫院管理者：要對患者家屬/陪同進入診所進行一定的限制，要加強保安。要建立醫院委員會專門幫助解決醫患溝通問題。要減少等候時間，或對等候時間充分揭示。一定要在顯眼地方展示保護醫生的法律，讓他們知道對醫暴力的危害3.對社會：加強、執行保護醫生的法律。媒體一定要避免妖魔化醫生，建立負面偏見及刻板印象。要避免嘩眾取寵的屈才，要一起維護醫生的職業形象。aCT曹操讀書網

6、《Violence against doctors: A wake-up call》

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6206759/aCT曹操讀書網

摘錄（筆者速譯）：aCT曹操讀書網

“暴力的形式包括口頭暴力、破壞、身體暴力威脅等”aCT曹操讀書網

“在印度，患者往往不是從事暴力的人，而是他們的親戚或其他同情人士。”aCT曹操讀書網

“對政府及私營醫院暴力的一個因素，是人們覺得醫生在獲得財務上的收益，或者躲避指責。焦慮、漫長的等待時間、覺得醫生提供的關注關懷不夠等都會到來沮喪，甚至導向暴力。印度大多數的醫院都缺乏應對患者不滿的疏導機制。印度法律程序所需時間也特別長。aCT曹操讀書網

“金錢往往并不是最主要的因素，而是焦慮、漫長的等待時間，無法獲得重要的診斷和檢查，轉診被拖延、不衛生或過度擁擠的環境等。媒體往往也不理解醫生面臨的真實挑戰。aCT曹操讀書網

文章提出的建議：aCT曹操讀書網

1.醫生可以做的：醫生一定要了解一些醫患沖突背后的原因和暴力生成機制。喪失親人、年輕病人面臨嚴重病情，或者家里唯一有收入的成員或獨生子女患有嚴重疾病，都可能導致巨大的情感爆發，甚至以暴力終結。醫生需要有更好的培訓去解決這類問題。漫長的等待時間及醫生對待病人及家屬的態度都是引發攻擊性的重要因素，應當被醫生充分考慮。醫生應當想辦法優化或減少等待時間，改善與患者一對一接觸時的互動。排隊時間長、支付系統不透明、醫生缺乏溝通的醫院往往都是暴力多發地。數字與手機科技應該可以很大程度改善這一問題。2.政府醫院可以做的：主要是利用計算機及互聯網科技等減少等候時間、改善病人及家屬的體驗；服務要改善，更加現代化國際化；加強醫院的保安，與附近的監察局密切合作。絕對不允許病人及家屬攜帶武器進入醫院。醫院的各項開支必須透明。必須建立一個好的疏導或投訴機制。3.病人及家屬可以做的：主要是要理解現代醫療既不便宜，也不是100%有效。不要對重病治療的結果有過高期望。要了解任何文明社會都不能接受對醫生的暴力。4.媒體的責任：不要去做一些針對醫療行業的煽動性新聞，看病救人不是非黑即白的。對病人的診斷是一個演繹推理過程。治療過程中一定會存在各種不確定性。5.政府的責任：加大對醫療事業的投入，特別是預防醫療，加強立法，嚴懲對醫生和醫院的暴力行為。aCT曹操讀書網

7、《Tackling violence against doctors in India》

https://www.asiatimes.com/2019/06/opinion/tackling-violence-against-doctors-in-india/aCT曹操讀書網

2019年6月份襲擊醫生事件發生后，一位印度醫生寫的文章。他在文末提出幾點反思的建議，筆者速譯如下：aCT曹操讀書網

1.我們每所醫院是否都有足夠的規則及制度可以保證每個患者一次只能有一名陪同者？如果有這樣規則及制度，我們是否會對這些規則的執行進行不定期檢查？2.我們醫院（特別是急診/搶救科室）的設計是否足夠良好，未經允許的人員不得進入醫院（例如門、走廊、各層關鍵入口都是鎖上的，只有電子門卡才能通過？3.我們是否在醫院及急診入口處設置了足夠的保安？4.我們有沒有緊急預案？如果出現暴力問題，由誰來應對？我們能否將醫護人員鎖在一個無人能進入的安全區域？5.我們是否有對醫護人員提供了應對壓力狀況的足夠培訓？如何解決沖突？在這種形勢下該說什么不該說什么？如何消解風險？我們是否定期進行培訓？aCT曹操讀書網

這位醫生提出的都是非常現實的、微觀層面的建議。aCT曹操讀書網

8、本文印度部分小結

可以看出，印度的情況和中國非常類似。一個人口基數巨大、人口多樣性非常豐富，經濟快速發展，社會結構快速轉變，醫療資源（特別是公立醫院）從人員到硬件都跟不上的情況;然后還有一些特殊的維度，即中產階級的崛起，一個受過不錯教育，有獨立獲得醫學知識能力，對醫生及治療期望更高、自我意識更強的人群壯大成為主要的患者群體;傳統醫學培訓沒有教給醫生太多的處理滿足現代社會醫患關系特征的社會技能。而在公立體系里的醫生負擔太大，也沒有時間和心情去發展這種技能;醫院也沒有建立機制去有效疏導病人的不滿和怨恨;醫療的商業化、信息時代導致的醫療信息的分散化、平等化、媒體對醫生負面報道等都構成了補充因素。上述因素共同作用成為誘發暴力的因素。aCT曹操讀書網

而在這個環境下，對于如何發現、化解、應對暴力，醫生就更加缺乏意識、知識，處于持久的威脅之中。aCT曹操讀書網

可以看出來，醫生是一個面臨最大工作場所暴力威脅的白領職業群體。大部分的暴力是口頭暴力、破壞行為、人身威脅及肢體暴力，還沒有發展到傷人。但看待對醫暴力不能只看傷人這種最極端的部分，要看所有的暴力。暴力有一個遞進轉化的過程，從口頭，到對“死物”的破壞，到對醫生的威脅和動手，到傷人致死。這些暴力構成了對醫暴力的一個有機整體。aCT曹操讀書網

除了極端事件外，一般的暴力就很少被關注。醫生都不會對內報給醫院。aCT曹操讀書網

不乏解決方案，但對于快速發展的社會而言，短時間內解決醫療資源不足與病人需求增長之間的矛盾是不現實的。改善醫患沖突和對醫生的暴力行為可能最有效的是進行微觀層面的改進。aCT曹操讀書網

最后，從中印的對比可以看出，印度發生的醫療問題和中國非常相似。上面的分析對我們來說非常有益。因此，對醫生的暴力問題不是一個簡單的體制問題，而可能是一個發展問題。aCT曹操讀書網

（待續）aCT曹操讀書網

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