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就醫患沖突/對醫暴力主題，筆者前兩天寫了幾篇文章。第一篇關于印度，第二篇關于美國，第三篇在短暫提及日本及英國后，回到中國，提出了一些看待醫患問題的假設、原則和思路。kE1曹操讀書網

筆者以為，醫患矛盾的究極核心在于廣大人民群眾持續增長的醫療服務需求與相對落后的醫療資源之間的矛盾。kE1曹操讀書網

然而，即便在經濟最發達的人口大國（如美國），此矛盾也很難解決。因為醫療服務需求理論上沒有上限。政府利用公共財政投入所支撐的公立醫療體系所能提供的只能是基礎醫療服務?；A醫療服務是永遠無法滿足患者及家屬的需求。kE1曹操讀書網

這里引出本文的第一點：kE1曹操讀書網

一、與其他公共服務不同，大眾對公立醫療服務的滿意度，可能存在幾個特別的“悖論”！

1、公立醫療服務是一個競爭性資源，存在質與量復雜的、多重的零和博弈。

筆者無意從哲學上和概念上探討醫療服務是否屬于公共產品（publicgoods），只是支持，醫療服務是一項競爭性資源（rivalrous），一個人對醫療資源的使用到減少另一個人對資源的使用。kE1曹操讀書網

任何一個社會在給定的時點上的公共醫療資源都是有限的，受限于公共財政對醫療資源的投入，在運作的醫院及醫療服務人員（包括醫生、護士及護工等）。這些資源猶如一個餅，存在剛性，在短時間內無法大幅改變。kE1曹操讀書網

這就使得任何公共醫療資源的分配（目前基本通過醫保政策落實）——也就是分餅的行為——都會導致競爭問題：kE1曹操讀書網

?對公共醫療的整體財政投入是多少？
?對醫院基礎設施及醫務人員成本的投入應當占整個投入的多少？
?醫保應當覆蓋哪些人群？
?醫保政策覆蓋者可以憑醫保在什么公立醫療體系就醫？
?哪些疾病（包括疾病的組合）應當由醫保覆蓋？
?哪些治療方式（包括門診/住院、具體藥物及干預手段）應當由醫保覆蓋？
?醫保是否僅針對基礎醫療服務？基礎醫療服務的“邊界”在哪里？……kE1曹操讀書網

假設醫療資源的“餅”在一定時點上是給定的、有限的，則任何對餅的劃分方法都產生零和博弈，不可能同時滿足各方需求，并且可能患者人群（地方、年紀、具體疾病、階層等）甚至在公立醫療行業從業人員與患者之間產生各種各樣的資源分配矛盾。kE1曹操讀書網

由于人口對醫療資源投入的渴求是無限的。大眾希望無限寬廣的服務范圍，醫生要求更高的工資待遇……資源分配帶來的矛盾永遠無法解決。kE1曹操讀書網

2、社會發展的結果可能是加重對醫療資源爭奪的沖突

伴隨經濟發展，政府對醫療的投入會加大，公共醫療資源會更加豐富，但同時，更加富足、殷實的民眾對公立醫療服務的滿意度并不一定會上升，反而可能因為服務訴求的提升而下降。kE1曹操讀書網

在舊社會，或在資源非常貧瘠，醫保/或可及醫療資源都不存在的貧困地區，人們可能安于最低限度的醫療服務。大病不治，死在家中。那時醫生仍然是非常受尊重的行業，不見醫患問題。kE1曹操讀書網

但隨著經濟發展，醫保體系逐漸擴大，醫療服務的可及性顯著提高，同時在更加發達的社會里，人們的教育水平、經濟水平提高了，自主意識、權利意識也增強了，對自己的生命健康福祉及醫療服務就看得很重了。大眾知識水平的提高還會使人敢于挑戰醫生的權威。kE1曹操讀書網

“窮山惡土出刁民”，指的是資源貧瘠時容易為了生存出現激烈的、惡性的資源拼搶。社會富足了，資源豐富了，人與人的互動關系也會改善?，F代社會里，伴隨一個社會的經濟發展，整個社會各個部門從公共到私營部門的服務的標準和水平都會不斷改善。當代中國已經出現這個情況，各行各業都更有服務意識，人們平時走到哪里都能得到尊重，獲得不錯的服務，對服務提供者可以提出要求。淘寶淘貨不滿意還可以找平臺介入。政府部門辦事也更加客氣，市場化、服務化的程度一年比一年高。一些資源稀缺的傳統領域，例如公立教育體系，新生代老師的責任和服務意識也在增強。唯獨在公立醫療體系，似乎仍停留在幾十年前：這時，醫生再表現出來高高在上、冷淡、戾氣，不但缺乏服務意識甚至疑似對病人連基本尊重都缺乏的非人性特征，就與整個社會的發展格格不入了。一就醫，從掛號到排隊到面見醫生，人們感覺就要回到幾十年前。這種情況已經讓當今社會的人們越來越難接受。（而由高昂費用支撐的私立醫院早已全面市場化，與社會主流全面接軌）。kE1曹操讀書網

但能理解醫生護士苦衷并且包容的人永遠只是少數。并且伴隨殺醫惡性事件逐漸淡出輿論，下一次就診帶來的不愉快又會讓人們重新對醫生產生反感。kE1曹操讀書網

所以，社會越發展，人口的經濟能力和知識水平越高，對醫療服務的要求也就越高。kE1曹操讀書網

雖然社會發展能夠帶來更多的醫療資源，但這種增量醫療資源不一定能跟上公眾對服務質量提高的要求。kE1曹操讀書網

3、醫療科技的發展不一定會化解資源沖突，反而可能加重資源沖突

醫療的發展可能帶來新的攻克疾病的科學/治療方法、藥物及干預手段，不斷延長人們的壽命。kE1曹操讀書網

這就是使得現在較一百年前的人們在各種病癥面前的醫療選擇及生存機會大大增加。kE1曹操讀書網

這意味著什么呢？更多的檢查，更多的藥物和干預治療，更長的壽命，更加劇的老齡化，更大的醫療需求。kE1曹操讀書網

醫療科學的發展沒有邊界，所以對醫療需求也沒有邊界。kE1曹操讀書網

醫療科學的發展可能會逐漸擴大人們對醫療服務的訴求。發展到未來，新生兒基因選擇、重大移植、應對疑難雜癥的昂貴續命方式，都可能被要求成為公眾醫療服務的覆蓋范疇。這種問題還會被上升為倫理問題和政治問題。kE1曹操讀書網

筆者認為，人類社會對這類重大倫理問題根本無解。這種倫理問題也將伴隨人類社會的發展而持續存在下去。kE1曹操讀書網

只要這些沖突問題存在，醫患問題就會存在。kE1曹操讀書網

再回過頭來看印度、日本、英國、美國的案例，就會知道，醫患沖突長期是無解的。公立醫療領域其實就是人類最大人口為了求生存進行的資源博弈。由于任何一個社會對公立醫療的總體資源投入都是有限的，這個博弈就會非常殘酷，它既在患者之間發生，也在患者與醫生之間發生，不可改變。kE1曹操讀書網

二、探討化解中國醫患沖突/對醫暴力的方法和策略

寫到這里，讀者應該非常清楚，筆者認為醫患沖突是一個跨社會跨時代的長期存在，并且非但不會伴隨社會及科技的發展緩解，反而可能加劇。同時，應當客觀看到，醫療服務人員確實處在一個具有相對較高人身風險的行業里。kE1曹操讀書網

筆者只是一個普通公民，并沒有研究過醫療體系，所知有限，只是希望從一個普通公眾的角度對緩解醫患沖突分享一些想法。在分享之前，筆者希望基于之前的撰寫，再重申兩個原則。kE1曹操讀書網

1、分析及建議不涉及資源的結構性問題及中長期才能解決的問題

結構問題及中長期問題具體指：kE1曹操讀書網

1）一切由于醫療資源不足導致的問題，即錢、物、人：包括公共財政投入、醫保預算、醫院數量、醫務從業人員數量等。筆者以為醫療資源在短期內很難有實質提升。kE1曹操讀書網

2）一切與公立醫療資源大餅“劃分”的問題——即如何在醫院/醫生與患者之間進行劃分；如何制定平衡的醫保政策等。筆者認為任何的劃分都不會是完美的——例如討論諸多的醫保對地方及醫院的“總額預付”體制。筆者經過初步探討后發現，因為資源受限，很難制訂十全規則，不同的方案也會產生新的問題，都會傳導至“終端”，影響醫患關系。kE1曹操讀書網

同時，醫患關系的生成因素非常復雜，既有宏觀因素，也有“中觀”和“微觀”因素，要全面看，尋求成本收益最高，見效快的解決方法。kE1曹操讀書網

2、分析及建議并不涉及醫療體系（西醫 vs 中醫）的問題

筆者認為中醫的醫患糾紛其實是很小的，因為中醫診斷及治療方式的特殊性。不用太多檢查，開幾服藥就可以，成本可控，對患者短期身心創傷及財務壓力小，心理療法效應明顯，治療具有諸多不可證偽的成分。kE1曹操讀書網

這就使得，中醫這種更“玄”的治療方法可能能夠幫助緩解醫患矛盾。kE1曹操讀書網

基于此，中醫在當下有顯見的社會政治價值（socio-politicalvalue），它作為一種獨立于現代醫學體系的補充/另類醫學（alternative medicine），可能是對現有公立醫療體系一個比較好的補充。它的補充意義并不是技術性的（治愈患者），而是在心理和社會（能夠減少醫患沖突）。kE1曹操讀書網

但從技術角度講，筆者又不是中醫的“粉絲”，因此探討就止于大力倡導中醫。讀者可以得出自己的結論。kE1曹操讀書網

三、緩解醫患沖突/對醫暴力的一些具體思路

參考本文之前的原則、假設、分析，筆者分享幾個思路：kE1曹操讀書網

1、把結構性問題放在中長期解決，短期應當專注能見效的“中觀”、“微觀”問題kE1曹操讀書網

2、要用最小化的資源投入，最合理的成本收入去緩解醫患關系kE1曹操讀書網

3、資源投入要面向整個公立醫療體系，具有一攬子性、規模效應kE1曹操讀書網

4、盡可能把工作及成本放在中央，這樣既能降低地方醫院壓力，又有助于提出一攬子性、具規模效應的方案kE1曹操讀書網

5、盡可能發揮中國獨特的優勢資源，即大數據/數字科技/移動互聯網應用等kE1曹操讀書網

6、最大程度進行公共部門-私營部門合作，有政府部門通過招標等方式邀請私營企業參加kE1曹操讀書網

7、將醫患沖突風險較低（軟暴力為主）與風險較高（有硬暴力風險）的醫療服務/診治部門區分對待，采取不同對策kE1曹操讀書網

8、對醫患沖突風險較低的診治部門，著重改善就醫體驗kE1曹操讀書網

9、對醫患沖突風險較高的診治部門（主要即急診科），進行精準保護kE1曹操讀書網

宗旨就是按照最小的投入緩解醫患沖突，提高患者滿意度，提振醫生士氣，最大程度提高公立醫院的績效及“生產力”。kE1曹操讀書網

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