為什么要豎好公立醫院大旗不能倒？
宿遷醫改
提起江蘇宿遷，互聯網人的第一印象可能是，劉強東的老家；熟悉歷史的人可能會說，這是項羽的老家；愛喝酒的可能會說，洋河大曲的產地；但是如果熟悉醫療衛生事業的人，一定不會忘記——宿遷醫改。
宿遷是江蘇最年輕的地級市，2019年GDP達3099億，并不算差。然而1996年，宿遷在4個國家級貧困縣基礎上建市的時候，經濟實力在江蘇倒數第一，財政收入倒數第一，公務員和事業單位(包括醫務人員和教師)發放工資都成問題，政府無力承擔醫院的負擔，衛生資源不足，基層醫療衛生單位條件差且水平低。
這便是宿遷的風云市長，后任宿遷市委書記的仇和登場的時代。他發起以產權改革為核心、以市場化為主導的“宿遷醫改”， 從1999年起，對占全市衛生資產98.8％的135所公立醫院進行產權改革，引入社會資本進入醫療服務領域，政府從公立醫院退出。
從2000年到2005年，宿遷市醫療衛生資產從4.95億元增加到17.78億元；醫院總數從135所，上升到400多所；民營醫療機構的資產從0.06億元，占全市醫療衛生資產的1.2％，上升到11.44億元，占全市醫療衛生資產的64％。
然而，亮眼數字的背后，也伴隨著巨大的爭議。宿遷醫改，被外界指責為“賣光式”醫改，引來“政府主導派”和“市場派”曠日持久的大爭論。
我們暫且撇開兩派爭論，僅以“宿遷醫改”的后續發展事實來看。長期以來，宿遷的醫療機構，多而不強。2019年，全市最大的民營醫院宿遷市人民醫院才躋身三甲醫院。而早在2011年，宿遷政府出于某種原因，已經重新開啟公立醫院——宿遷市第一人民醫院的建設，被外界質疑為重走舊路。
宿遷醫改誠然減輕了政府投入的負擔，引進“社會資本”這條鯰魚，改變了醫院經營方式，加強了醫療機構之間的競爭，一定程度增強了醫務人員的積極性。但是其他的，市場化條件下的私立醫院以逐利為目的，花樣翻新提升醫療費用，醫療費用總額這個命門卻是控制不住了。
此外，醫療機構之間的無序競爭、政府對民營醫院的監管手段、藥品和醫療設備市場的監督等等問題，最后也沒有找到很好的解決辦法。
讓老百姓看得上病、看得起病是醫療衛生事業發展的最終目的。如果只是為了減少政府的財政負擔，對公立醫院一賣了之，讓醫療衛生產業完全“市場化”，解決不了問題，也不是真正意義的市場化。
歲月流轉，仇和的“賣光式”醫改，以及他信奉的建立在對后續經濟增長動力提前透支基礎上的發展模式，也已經隨著他的落馬，成為明日黃花。
醫療衛生領域的特殊規律
對于普通老百姓而言，看病就醫，就是人生病，去醫院，小病開藥，大病做檢查、手術，住院。看似簡單的流程，卻隱藏著醫療衛生服務行業的特殊規律。
在醫療服務過程中，服務提供方（醫生）和服務需求方（患者）的信息是高度不對稱的。在診治過程中，醫生既掌握著病情的信息，又決定著診治手段和藥品的選擇權，并負責提供治療方案；需方患者沒有足夠的專業知識和信息對醫生的行為和結論進行監督和評估，不能判別技術質量，無法自行選擇產品與服務，因而對于醫生的決定，患者通常是不敢違背的。
患者自己也知道，即使自己掌握了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導致錯誤的選擇，而錯誤的代價是對身體健康的損害，甚至是生命。
信息不對稱還會引起醫療服務領域的“供給誘導需求”，即醫生利用他們的信息優勢，影響患者的需求以謀取私利的情況。供給誘導需求體現了衛生經濟學中一種主要的理論，它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預言，“只要床位被創造出來，就一定會有人來利用它”。2019年，蘇大附一院一教授被博士生舉報，最終被查，這背后，就是這種規律下赤裸裸的利益。
當年22歲的魏則西患滑膜肉瘤病，在走投無路的時候登上百度，順著找到武警北京總隊第二醫院，被李姓醫生告知可治療，接受4次治療后去世。后來證明，該院的“生物免疫治療中心”實際是武警二院內被私人承包的莆田系科室。整個事情的悲劇，既在于莆田系和百度的勾連，也在于魏則西因為走投無路，輕信了李姓“醫生”信口雌黃的治療效果。
讓我們目光再往前追溯，2003年，浙大的畢業生乙肝攜帶者周一超，因公務員體檢被查出“乙肝小三陽”，被用人單位拒絕錄用。周一超絕望之下，揮刀刺死1人，刺傷1人，自己也被判死刑。
周一超不值得同情，但是當時的大背景下，千千萬萬的健康的乙肝病毒攜帶者在求學就職時飽受歧視也是個社會頑疾。其背后是多年前，政府錯誤的體檢指南對社會帶來誤導，將乙肝攜帶者和乙型肝炎患者混為一談，當時電視報紙鋪天蓋地的廣告、信息包圍著民眾，在讓企業、醫院、媒體賺的盆滿缽滿的同時，加劇了中國接近1.3億人的乙肝攜帶者的生存困境。
泡沫最終被陽光刺破，但是已經是多年以后的事情。
總之，與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共物品或準公共品性質。具有公共品性質的服務，營利性市場主體干不了、干不好或不愿干。
豆腐乳說過，糧販子希望年年有災荒，律師希望家家打官司，棺材店老板希望天天死人，做媒體的老油條希望世界大亂。同樣在理論上，醫院在某種程度上，也期望病人越來越多，生病越來越重，這是人性所致，并不能歸結于醫者的自律。
那么，面對這種情況，我們束手無策了么？
為醫院戴上緊箍咒
顯然，并不是。改革開放以來，經過近40年的摸索，中國醫改，形成了自己的一套體系。簡單來說，我們把醫療服務分為賣方（醫院）和買方（患者和政府）。
先從賣方角度來談。
對醫療衛生事業，國家在《國務院辦公廳關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》（國辦發〔2017〕44號）中明確，“堅持基本醫療衛生事業的公益性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，……在基本醫療衛生服務領域堅持政府主導并適當引入競爭機制，在非基本醫療衛生服務領域市場要有活力……，加快推進醫療服務領域供給側結構性改革。”
也許有人會說，醫療衛生領域，只要監管到位，市場化也能做好，為什么一定要堅持政府也就是公立醫院為主導？
按照這樣的思路，也可以同問，為什么中國不徹底放開糧食進口配額？答案顯而易見，不能放開。如果糧食進口完全放開，國內農業垮掉，一旦世界供應出了問題，14億中國人的嘴沒有任何一個國家能填上。這種路，錯走不得。
同理，14億人的看病就醫，構成了世界上最大規模的醫療衛生服務體系。將6萬億元的大市場交給社會或者外國資本掌控，會是一番什么樣的景象？美國就這樣做了，它的醫療衛生費用占GDP17.8%，人均醫療花費全球最高。
事實上，從1992年到2004年左右，中國醫改一直在朝著市場化推進，而恰恰是在這十年，衛生總費用在節節攀升的情況下，個人總費用占比也持續攀升。
1996年，個人支出占衛生總費用支出比達50.64%；2001年，高達59.97%。2004年，衛生部公布《國家衛生服務調查》的報告顯示: 中國內地城市沒有任何醫療保險的人口占 44. 8% ，農村為79. 1% 。2003年SARS危機，醫療衛生和公共衛生體系的表現，加深了社會公眾和相關專家對醫改“市場化”的質疑。
那么，也有人會說，公立醫院就沒有問題了嗎？
當然不是。比如，以藥養醫問題，在公立醫院長期存在；公立醫院也有強烈的擴張沖動，大規模負債融資，虹吸了中小醫院的病人，造成基層醫療衛生體系薄弱等等。
為了解決上述問題，政府開始推進公立醫院改革。
比如，明確公立醫院黨委的領導核心作用。這點的作用就不具體說了，簡單舉個例子，此次支援湖北，全國短時間內派出4萬余名醫護人員，其中很多醫院都是首選黨員沖鋒在前。
再比如2019年，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）中，4部分14個領域55個考核指標，對公立醫院考核作出了詳細規定。
除此之外，政府還可以采取對醫療服務價格的調整，對采購大型醫用設備的審批，對兒科等收益較小科室的扶持，對公立醫院的財政投入，制定基本藥物目錄等等手段，拉緊韁繩，使得公立醫院堅守公益性。
但是，僅僅靠賣方自覺，醫療衛生的公益性還是不能確保。需求決定供給，有什么樣的買方市場才有什么樣的賣方市場，來自需求一端的參與也是必需的。
來自另一方的制衡
根據新一輪的國家機構改革，國家衛健委是醫院（賣方）的行政管理單位，新成立的國家醫保局，則主管醫保、醫藥（代表買方）。這種相互制衡的安排，意味著醫保局可以通過購買機制調控醫療服務行為，影響醫療資源配置。
根據國務院機構改革方案，將人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責、原國家衛計委的新型農村合作醫療職責、國家發改委的藥品和醫療服務價格管理職責、民政部的醫療救助職責整合，組建國家醫療保障局。
新成立的醫保局，改變了過去“九龍治水”的混亂局面，也讓醫保局成為超級大買方。據估算，國家醫保局掌握的醫保基金預算超過全國醫療費用的60%。
在具體實施上，醫保局根據各定點醫療機構區域內參保人數、年均就診總人次數、次均就診費用水平，測算各定點醫療機構年度統籌補償控制總額，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式，定期預撥。
這種方式下，醫療機構必須精打細算，控制過量醫療服務。在總額預算制下，醫院預算制度一旦確定，醫院的收入就不能隨服務量的增長而盲目增長，一旦出現虧損，醫保不再追加支付，虧損部分由醫院自負。
誠然，實施過程中，有的醫療機構會出現為了不超過總額預算拒絕收治病情復雜、住院時間長、醫療費用高的患者等現象，尤其是每到年底的時候。但是這種制度設計的初衷，恰恰是為了保護我們絕大多數病人的利益，避免過度醫療，透支寶貴的醫保基金。
還是那句話，一個成年人應該學會選擇，天下沒有免費的午餐，所有的好處都需要我們付出一些代價。如果不想付出代價，就努力賺錢保命吧。
另一個是對醫藥采購的管理。國務院辦公廳印發的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》（國辦發〔2019〕2號），旨在進一步降低藥價，減輕患者藥費負擔。簡而言之，就是政府相關部門出面與藥企談判，實行大量采購，以量換價。
這才有了網上醫保局專家的靈魂砍價，“4.4元的話，4太多；4.36，行不行？”
這段視頻很好的詮釋了醫保局在醫藥采購中的地位和作用。以2019年國家醫保準入藥品談判為例，150個藥品，共談成97個，全部納入目錄乙類藥品范圍。其中，119個新增藥品中有70個談判成功，價格平均降幅為60.7%。31個續約藥品中有27個成功，價格平均降幅為26.4%。
醫療、醫保、醫藥，“三醫聯動”搭建了今日中國醫改的新框架。衛生費用的支出結構，也日趨合理。個人衛生費用支出比例從2001年最高的59.97%，到2018年已經降到28.61%。
未來仍需不斷改進
至此，我們能說中國醫改已經成功了么？當然不是，還需要我們繼續去改進探索。
醫療服務還有個定律，廉價、便利、高水平組成一個不可能三角，和老油條介紹過的外匯不可能三角一樣，只能顧兩角。中國的醫療體系和美、歐等發達國家的醫療體系相比，大致上可以看成選擇了廉價和便利。
你很難指望花上15塊錢的掛號費，讓醫生耐心陪你聊上1-2個小時，詳細的解答發病的原因、背后的機理。畢竟，一個醫生一個上午可能要看20-30個號，診室門口還有一大堆排隊的人。
正是由于不可能三角的存在，缺失的那個角往往會構成黑點，被反復討論。但相信你們也有感覺，絕大多數情況下，我們就醫掛號、就診、做檢查的流程，是比較快的，急癥患者更是基本都能得到及時的救治。
與此相比，美國的醫療水平高，就醫的便捷性也不錯，豆腐乳這個藥罐子當年在美國就覺得體驗不錯。但他也不敢多去醫院，因為價格太恐怖了，沒有保險覆蓋的費用，普通人難以承受。
以美國醫改為例，奧巴馬時期推出的宏大的醫療改革法案，力圖擴大醫療保險的覆蓋面，兼顧到那些買不起醫保的美國窮人。但是奧巴馬過于政治正確，不僅擴大了美國本已經不低的財政赤字，同時也觸及了藥企、保險公司、醫療機構的既有利益。最終他們聯合起來全鏈條提價，導致將兼顧弱勢群體的成本轉移到社會中堅力量中產階級身上，引來多方反對，醫改變成了一個笑話。
而在歐洲、加拿大、澳洲這樣所謂的高福利醫療系統中，老百姓可以得到不錯的治療，強制保險的覆蓋范圍也很廣，可效率就是上不去。
關于這事，老油條則抱怨過無數次。當年他在德國犯了神經性皮炎，國內醫生看一眼就解決的事，他轉院了三回，最后才被一位皮膚病專家開了對癥的藥。可那時候他的患處已經開始出血了。
總的來說，每個國家的醫療衛生體系都有自己的特點，而面對14億人就醫的巨大挑戰，中國的醫療衛生體系設計，一貫以“保基本、促公平”為出發點。
當然也有人不算受益者，那就是我們的白衣天使。有人甚至如此直指問題核心“國內的三甲醫院的廉價優質的醫療是建立在對醫生的剝削基礎上的。國外優質高價的醫療是建立在對健康人的剝削基礎上的。”
中國醫生的工作強度之高，是歐美醫生無法想象的。醫生除了應對絡繹不絕的門診患者、動輒數小時的手術，還要巡查病房、與患者家屬溝通及手術方案、寫病歷、搞學術研究等等。
與之相對的，卻是社會上有些媒體的刻意渲染，導致醫患關系之間的緊張。2019年底，北京民航總醫院女醫生被殺事件，震驚了全國。在激起我們極大憤慨的同時，網上也流傳出民航總院為了醫保額度的問題，激起了孫文斌殺人惡意的言論。
孫文斌罪有應得，已經被執行死刑，但是這也提醒著我們目前我們醫療衛生體系大廈并不完美。上過高中政治課的人應該都知道，在認識世界和改造世界過程中，舊的問題解決了，新的問題又會產生。制度總是需要不斷完善，同樣，中國的醫改也是。
在這個過程中，我們要保持最寶貴的信心，因為這是涉及我們每個普通百姓身家性命的大事。
本回完
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