4、5、6、11，核酸檢測多少次才能放心？
▲1月10日，北京體育大學組織在校師生員工進行集中核酸檢測（供圖/視覺中國）
據(jù)河北省衛(wèi)健委消息，1月14日0時至24時，河北省新增90例本地新型冠狀病毒肺炎確診病例，其中石家莊市報告84例，邢臺市報告6例。北京青年報記者通過梳理確診病例行動軌跡發(fā)現(xiàn)，有數(shù)十人曾多次核酸檢測為陰性。90個病例中一半以上曾至少3次核酸檢測陰性，還有4次、5次，最多的6次。
此前，大連一位新冠確診病例11次核酸檢測才顯出陽性。
（圖片來自微博@人民日報）
為了應對新冠疫情，北京順義區(qū)、河北石家莊進行了第二輪全員核酸采樣工作，甚至對一些重點區(qū)域的重點人群進行了第三輪和第四輪核酸檢測。
核酸檢測為何會有這么多“漏網(wǎng)之魚”？到底要檢測多少次才能放心？
文 | 宋夢 賴天瑩 馮曉紅
采訪專家丨張永祥 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師
本文轉載自科學加客戶端，原文首發(fā)于2021年1月15日，原標題為《河北新增90病例中超一半曾多次陰性，核酸檢測多少次才能放心？》。
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核酸檢測如何確定陽性？
11次核酸檢測才顯出陽性，難道這個能讓新冠病毒“現(xiàn)形”的技術真的失靈了？當然不是！
中華醫(yī)學會感染病學分會主任委員、北京大學第一醫(yī)院感染疾病科主任王貴強在接受媒體采訪時表示，核酸檢測本身的穩(wěn)定性是好的，出現(xiàn)所謂檢不出或者假陰性、假陽性的情況，主要是因為任何檢測方法都有一個敏感性的問題。由于新冠病毒的核酸檢測從原理到實踐上存在差異，就有“測不準”的可能性。
北京市大興區(qū)人民醫(yī)院呼吸科主任醫(yī)師張永祥告訴記者，新冠病毒與SARS冠狀病毒一樣，是由RNA（核糖核酸）、蛋白等組成的，最外一層由脂質和糖蛋白組成包膜外衣。RNA很容易降解（細胞內某些單獨的RNA片段和鏈的破壞），蛋白衣殼會將RNA包裹在其中，與包膜外衣一同保護RNA。新冠病毒會通過特定細胞表面的受體入侵細胞造成感染，并且利用被感染者的細胞進行復制增殖。
▲新冠病毒在顯微鏡下的照片（圖片來自網(wǎng)絡）
因此，醫(yī)務工作者可以通過采集人的特定部位的細胞標本，檢測其中是否含有病毒RNA，從而確認機體是否受到感染。
而RNA的核酸是由4種不同堿基排列而成的，如果要保證四種堿基兩兩排列，那么便有8種形式，相連的4個位點的堿基就有256種排列方式，組成RNA的堿基越多，排列的組合越復雜，而新冠病毒有幾萬個堿基。病毒的核酸就會像我們的身份證一樣，是它獨一無二的身份標識。核酸檢測就是為了識別出新冠病毒的“身份”。
以目前常用的PT-PCR技術為例，假設某人已患新冠肺炎，需要進行檢查，醫(yī)護人員會從他身上采集帶有病毒的細胞，運送到實驗室，將其充分滅活，使其原本的結構被破壞，核酸暴露，再使用試劑中的探針，查看它能否與RNA的某些關鍵部位發(fā)生高度的匹配，每匹配成功一次，就會產生相應的熒光信號，表明“基因身份證”得到了識別，PCR檢測儀會實時記錄熒光信號值。經(jīng)反復檢查熒光強度越來越高，檢測軟件上就會出現(xiàn)一條上升的曲線，表明檢測呈陽性，證明該樣本存在新冠病毒的RNA。
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什么原因導致“測不準”？
張永祥談到，病毒核酸檢測是確診陽性的必要條件之一。從技術層面來說，核酸檢測是一個多環(huán)節(jié)的工作流程，整個檢測包括采樣、運輸、滅活、核酸提取、PCR反應等，任何一個環(huán)節(jié)的錯誤操作或試劑、設備出現(xiàn)問題，都可能導致樣本“假陰性”或者“假陽性”。
在核酸檢測的實際操作中，如果核酸檢測試劑盒、采樣管存在質量問題，會導致從根本上不能準確測定；另外，病毒保存液提取量過小、加入到PCR體系中檢測的核酸洗脫液體積過低，會導致核酸存在丟失的風險，使結果產生偏差而偏離真實值。
目前的新冠病毒核酸檢測需要取咽拭子或鼻咽拭子，正確的咽拭子采集要同時擦拭雙側咽扁桃體及咽后壁，鼻咽拭子采集要輕輕插入鼻道內，在鼻腭處停留片刻后緩慢轉動退出。而這兩處的取材，在過去的臨床實踐中很少開展，所以采樣人員基本都是從2020年才開始集中培訓并操作，人員培訓不到位勢必會造成操作不統(tǒng)一，這也可能導致同一個人每次的核酸檢測結果不一致。
▲檢測人員在實驗室對采集樣本進行鑒定（供圖/視覺中國）
有研究指出呼吸道標本檢出率最高的是支氣管肺泡灌洗液，其次是肺組織、抽吸痰或鼻咽吸取物，然后是鼻咽拭子或咽拭子。因此，鼻咽拭子或咽拭子檢測雖方便快捷，但并不是準確率最高的方式。如果患者感染已到了病程中后期，病毒則集中在下呼吸道，鼻咽部已不是主要感染區(qū)域，鼻咽拭子或咽拭子經(jīng)反復檢測也可能“測不準”。
張永祥說：“不同的人，體內的病毒載量可能不同。如果體內病毒載量特別高的話，能查出來的時間就會短一些。若是病毒載量很低的話，可能就會比較難檢測出結果。”
其實，也不難想象，同一批進行檢測的樣本，在檢測試驗的擴增階段，它們的基因序列都是呈相同的倍比擴增的。對于攜帶病毒基因序列多的樣本來說，擴增結束，病毒基因會更多，在用試劑盒檢測時，可能會更接近試劑盒的最低檢測限，更容易測出。而對于病毒含量本來就少的樣本來說，雖然也經(jīng)過相同倍比的擴增，但是在用試劑盒檢測時，擴增出的病毒基因也遠遠少于攜帶病毒基因序列多的樣本。也就是說，只有通過多次病毒核酸檢測，才能抓住攜帶病毒核酸的“漏網(wǎng)之魚”。
曾有患者連續(xù)進行了5次核酸檢測，僅有1次為陽性，其余均為陰性。醫(yī)生查閱病史得知，該患者是一位人類免疫缺陷病毒（HIV）攜帶者，長期服用抗HIV的藥物，體內新冠病毒的載量可能因藥物作用低于檢測下限，導致其核酸檢測反復陰性。
另外，實驗室檢測人員操作時，發(fā)生標本間交叉污染或實驗室遺留污染等，也會導致結果不準確。對于一個規(guī)范的臨床實驗室，有嚴格的質控策略，一般可有效避免病毒核酸檢測測不出、假陽性結果。還有病情變化、患者病情進展快慢不同、采樣時機及時間間隔等因素，也會影響到檢測結果。
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核酸檢測做幾次才“保險”？
記者采訪專家時了解到，由于核酸檢測影響因素眾多，1~2次甚至連續(xù)3次的核酸陰性結果，也并不能保證受檢測者不攜帶新冠病毒。但對于非密切接觸者，核酸檢測結果更像是“通行證”——保證自己能進行一定的群體聚集活動，所以一般按需檢測即可，另外同時也要注意做好防護。
所以對于一般的人來講，不需要反復檢測。對于重點對象需要反復檢測，比如密切接觸者，剛開始可能排出病毒量不多，咽拭子有可能沒有檢測到，但是不代表體內沒有病毒。所以，我們要多次進行檢測，單次核酸陰性對重點對象來說，其實是不保險的。
▲順義和石家莊對重點地區(qū)進行了多輪核酸檢測（圖片來自網(wǎng)絡）
對于疑似病例或密切接觸者，在未解除患病風險時，可能需要多次檢測。根據(jù)第七版新型冠狀病毒診療方案，還需通過血常規(guī)檢測、肺部CT的毛玻璃狀病變等篩查，還可能進行新冠特異性抗體（IgG和IgM）等檢測。
此外，因為個體差異，不同人之間的耐受性、既往疾病情況不同，會對采樣造成一定的影響。所以，病毒核酸檢測需要做幾次，還要根據(jù)眾多綜合影響因素來判斷。
參考資料：
1.張瑞,李金明.如何減少新型冠狀病毒核酸檢測的假陰性[J].中華醫(yī)學雜志,2020,100(011):801-804.
2.王前,王建中.臨床檢驗醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.
3.里進,葉光明,陳良君,等.新型冠狀病毒核酸檢測假陰性結果原因分析及對策[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2020,43(03):221-225.
4.王達,董梁,卿松,等.新型冠狀病毒核酸檢測中的思維誤區(qū)[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2020, 30(08):1167-1170.
5.關于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）的通知
http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202008/0a7bdf12bd4b46e5bd28ca7f9a7f5e5a.shtml
6.北京協(xié)和醫(yī)院新冠病毒核酸檢測告知書
https://www.pumch.cn/detail/23552.html
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