超常規(guī)的人員變動(dòng), 能否克服“有組織的無序”?
作者 :正文注明 2020-02-13 19:15:12 審稿人 : admin 圍觀 : 次 評(píng)論
? 周雪光|斯坦福大學(xué)社會(huì)學(xué)系apx曹操讀書網(wǎng)
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【導(dǎo)讀】在直面災(zāi)害、抵御災(zāi)害的過程中,一些沉著恒定基色般的永恒道理,往往會(huì)超越組織、領(lǐng)域乃至國(guó)家的邊界。本文作者從切爾諾貝利事件這一人類歷史上的重大災(zāi)難切入,分析“信息”所扮演的重要角色。作者認(rèn)為,在整個(gè)事件中,信息的收集、加工與解釋,在經(jīng)驗(yàn)、政治與技術(shù)的混合影響下產(chǎn)生了偏離和失真,其背后是一種基于組織閉合和制度慣性的“有組織的無序”狀態(tài)。無獨(dú)有偶,同年所發(fā)生的美國(guó)“挑戰(zhàn)者號(hào)”事件也具有類同的誘導(dǎo)機(jī)制。它們都是按“常規(guī)”來操作的,卻導(dǎo)致了悲劇,由此折射出“常規(guī)”對(duì)應(yīng)的封閉結(jié)構(gòu)所隱含的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如作者所言,思維相近的人們構(gòu)成相對(duì)封閉的群體,信息源重復(fù)狹窄,思路互為強(qiáng)化,反而容易受限,喪失遠(yuǎn)見能力,那么,有沒有辦法打破這種“常規(guī)”的循環(huán)困境?超常規(guī)的變革之舉,是一種有效的解決方式嗎?文章原載作者微博,轉(zhuǎn)自“勿食我黍”,僅代表作者觀點(diǎn),特此編發(fā),供諸君思考。apx曹操讀書網(wǎng)
長(zhǎng)途旅行返回,趁著倒時(shí)差的時(shí)間,看了HBO的五集電視劇《切爾諾貝利》(Chernobyl)。這部電視劇2019年五月份上演,前些日子聽到許多推薦贊譽(yù)之詞。1986年,位于前Soviet烏克蘭的切爾諾貝利核電站發(fā)生了核反應(yīng)堆爆炸的重大事故,導(dǎo)致人類動(dòng)物生態(tài)環(huán)境的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響,至今仍有2000多平方公里的區(qū)域因核輻射影響而廢棄荒蕪。這個(gè)電視劇即是這一事故發(fā)生及其事后處理過程的藝術(shù)再現(xiàn)。
我一直對(duì)這種“based on a true story”(編者注:基于真實(shí)事件)的影視類型別有鐘愛,想來原因是可以從自己的體會(huì)或觀察中找到解讀思考的資源,借以豐富自己對(duì)現(xiàn)實(shí)社會(huì)的感受。特意查了一下網(wǎng)-----上關(guān)于這個(gè)電視劇的真實(shí)性程度的各種報(bào)道。許多經(jīng)歷了這場(chǎng)事故的烏克蘭人也觀看了這部電視劇,包括參與事故初期救援的工程人員。根據(jù)多家媒介的報(bào)道和評(píng)議,包括對(duì)經(jīng)歷人的采訪,這部電視劇的大致脈絡(luò)、時(shí)間、事件和主要人物是真實(shí)可信的,但具體情節(jié)和對(duì)話是虛構(gòu)的,以藝術(shù)加工來吸引觀眾。關(guān)于電視故事的爭(zhēng)議性最大的一點(diǎn)是事故責(zé)任的承擔(dān)問題,即在多大程度上是一線工程人員的過失,還是核電站體系的失誤。關(guān)于事故發(fā)生的直接原因、過程及其組織失敗等方面,并無太多爭(zhēng)議。這個(gè)故事中的一系列事件問題可以說是組織學(xué)研究的“教科書”般的案例,我在講授組織社會(huì)學(xué)課程時(shí)也引用了類似的案例來討論組織過程和機(jī)制,例如美國(guó)航天飛機(jī)“挑戰(zhàn)號(hào)”爆炸事件。這個(gè)重大事故不過是我們司空見慣的組織現(xiàn)象在一個(gè)特定情形下的表現(xiàn)而已,也正因?yàn)槠錁O端情形而導(dǎo)致了極端結(jié)果,才引起了我們的專注。
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信息,信息,信息!或許這是理解所有組織現(xiàn)象的一條主線;對(duì)于切爾諾貝利事故來說,也不例外。事故前關(guān)于核反應(yīng)堆設(shè)備潛在風(fēng)險(xiǎn)的信息屏蔽,事故過程中對(duì)各種信息的收集、加工、解釋,事故后對(duì)原因和后果相關(guān)信息的扭曲掩蓋,這一主線貫穿了五集電視劇的始終。感謝這部電視劇,為觀眾包括我提供了這一事故的科普掃盲工作。導(dǎo)致事故的線索大致如下:4號(hào)核反應(yīng)堆芯發(fā)生爆炸,是由于一系列出乎意料的偶然事件的匯集而致:外在因素導(dǎo)致核電站臨時(shí)停電,核反應(yīng)堆非正常運(yùn)轉(zhuǎn),由此產(chǎn)生的“毒素”未能隨核反應(yīng)堆如常運(yùn)轉(zhuǎn)而消除;在核電站領(lǐng)導(dǎo)急于測(cè)試的壓力推動(dòng)下,副總工程師迪亞特洛夫在現(xiàn)場(chǎng)督促核反應(yīng)堆的檢測(cè),違反了正常的操作程序,最終導(dǎo)致堆芯爆炸的事故悲劇。回頭審視切爾諾貝利事故,信息問題從兩個(gè)方面促就了這個(gè)重大事故:第一,信息問題影響了關(guān)于核反應(yīng)堆安全性的判斷,盲目決策引起事故發(fā)生;第二,信息問題導(dǎo)致對(duì)事故后果的誤判,造成延遲居民疏散決定的重大失誤。組織學(xué)關(guān)于信息與組織的知識(shí)積累,可以幫助我們很好地解剖這個(gè)個(gè)案。無妨看一下信息在事故發(fā)生過程中的作用的幾個(gè)鏡頭。其一,信息與經(jīng)驗(yàn)。信息并不是中立或直觀無誤的,需要人們的加工解釋,而參與者已有經(jīng)驗(yàn)或知識(shí)在這里扮演了重要角色。一個(gè)鏡頭是:當(dāng)一線操作技術(shù)人員提出,上級(jí)關(guān)于繼續(xù)測(cè)試的決定不符合操作規(guī)定時(shí),副總工程師告訴他們,在核電安全問題上,他有更長(zhǎng)的經(jīng)歷、更為豐富的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn),這種操作并不成為問題。于是,檢測(cè)過程繼續(xù)下去,隨著一連串事件與應(yīng)對(duì)的慌亂之中走向堆芯爆炸。其二,信息的解釋和使用受到各種政治因素的影響。電視劇中驚心動(dòng)魄的一幕是,有關(guān)部門刻意隱瞞核反應(yīng)堆設(shè)計(jì)上的問題,即在特定條件下(毒素累積),啟動(dòng)安全鈕(AZ-5)不但不能終止核反應(yīng)過程,反而會(huì)催化這一過程,導(dǎo)致爆炸。副總工程師之所以敢于力主測(cè)試,是因?yàn)樗e(cuò)誤地以為,一旦出現(xiàn)事故苗頭,可以隨時(shí)按下這個(gè)安全鈕(AZ-5)來終止這一過程,不致災(zāi)難。體制中的信息屏蔽使得當(dāng)事人無法做出理智的決策。其三,信息與技術(shù)。我們通常以為,技術(shù)手段的提高可以改進(jìn)信息質(zhì)量,提高信息使用的有效性。但在切爾諾貝利事故過程中,技術(shù)并沒有提供有益的幫助。事故發(fā)生初期,一線人員沒有合適的儀器來檢測(cè)核輻射強(qiáng)度;隨后的合適儀器讀到了測(cè)量結(jié)果,但因?yàn)檫@些結(jié)果與當(dāng)事人的專業(yè)知識(shí)不符而被一一否定。這里的教訓(xùn)是,技術(shù)不能解決信息問題,因?yàn)榧夹g(shù)為人們操作使用,而人們帶著他們的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、利益來使用信息。一個(gè)有趣的現(xiàn)象是,專業(yè)知識(shí)塑造了特定的思維定勢(shì),成為解讀信息更為頑固的障礙。事故發(fā)生后,一線操作人員將堆芯爆炸的信息傳遞到廠長(zhǎng)和總工程師那里時(shí),并未被采納,因?yàn)楹笳叩膶I(yè)知識(shí)限制了他們的想象,而是從邏輯上推斷和解讀事故原因和性質(zhì)(水池爆炸),排除了核反應(yīng)堆爆炸的可能性。即使后來得到核輻射計(jì)量的準(zhǔn)確信息,但因?yàn)榕c決策者的專業(yè)知識(shí)相悖,他們寧愿相信技術(shù)的失誤。這一事故的重大后果之一即是救援不當(dāng),沒有及時(shí)疏散周圍的居住人口。從以上鏡頭上可以看到,正是關(guān)于信息收集、加工、解釋的一連串失誤,導(dǎo)致了這個(gè)重大災(zāi)難。
▍有組織的無序:常規(guī)的災(zāi)難及其可復(fù)制性觀看這部電視劇,讓我再次聯(lián)想到馬奇的“有組織的無序”這一組織決策模型。不同目標(biāo)、多重過程、不同經(jīng)驗(yàn)。觸目驚心又司空見慣。類似的事情在任何官僚體制體之中都可以看到端倪的。無獨(dú)有偶的是,切爾諾貝利事故的同一年,1986年1月,美國(guó)航天飛機(jī)“挑戰(zhàn)者號(hào)”在發(fā)射過程中起火爆炸,七位宇航員喪生。物理學(xué)家Richard Feynman作為調(diào)查團(tuán)一員,參與了調(diào)查過程,并寫下了自己的調(diào)查發(fā)現(xiàn),我在講課中用此作為教學(xué)案例。不妨沿著前面的線索舉幾個(gè)例子。信息與經(jīng)驗(yàn)。挑戰(zhàn)號(hào)失事的起因是,在過于寒冷氣溫下,各部件連接處的密封塑膠墊片不能如期擴(kuò)展,導(dǎo)致燃料流出,引起爆炸。在發(fā)射前夕,Thiokol公司(橡膠墊片制造廠家)的工程師提出,室外溫度低于設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),不同意發(fā)射。但當(dāng)時(shí)的主持經(jīng)理說道,以前在如此低溫條件下也成功發(fā)射過,沒有出現(xiàn)過問題,他告訴Thiokol工程師“戴上經(jīng)理的帽子”。不難看出,參與人員同樣是依靠過去經(jīng)驗(yàn)來解釋信息,作出判斷的。信息、身份與技術(shù)。在“挑戰(zhàn)者號(hào)”失事的調(diào)查過程中有這樣一幕。物理學(xué)家Feynman發(fā)現(xiàn),NASA(美國(guó)宇航總局)官方有一個(gè)關(guān)于航天飛機(jī)安全性的估測(cè):失敗概率為十萬分之一。這個(gè)估測(cè)意味著,平均來說,宇航飛機(jī)每天飛行,270余年才會(huì)發(fā)生一次事故。Feynman追問這一估測(cè)的依據(jù)從何而來,卻發(fā)現(xiàn)毫無憑據(jù)。于是,他讓三位NASA工程師(其中一位任宇航局經(jīng)理)寫下他們各自關(guān)于航天飛機(jī)的失事概率的估測(cè)。兩位工程師分別給出同樣的估計(jì),1/300。但那位同是工程師出身的經(jīng)理卻給出了與官方一致的估計(jì):十萬分之一。當(dāng)Feynman追問這一估測(cè)背后的道理時(shí),又是毫無憑據(jù)。可見,不僅不同的知識(shí)導(dǎo)致了不同的信息解讀,而且人們的不同身份也會(huì)導(dǎo)致不同的信息解讀。挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)發(fā)射后的第73秒解體,機(jī)上7名宇航員全部罹難。經(jīng)委員會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn),美國(guó)國(guó)家航空航天局(NASA)的組織文化與決策過程中的缺陷與錯(cuò)誤是導(dǎo)致這次事件的關(guān)鍵因素。組織依常規(guī)(routine)行事,即運(yùn)行于既定的程序中,其中也包括專業(yè)知識(shí)。事發(fā)后,切爾諾貝利一線操作人員反復(fù)強(qiáng)調(diào),We did everything right,即按照常規(guī)程序進(jìn)行操作。然而,一旦意外事故發(fā)生,猶如出軌的高速列車,常規(guī)的組織慣性恰恰推動(dòng)其以原有的高速?zèng)_出。在這個(gè)意義上,上述事故可以說是常規(guī)的悲劇。組織常規(guī)塑造了權(quán)威關(guān)系,角色認(rèn)知和服從命令、聽從指揮的習(xí)性。組織建立常規(guī)來確保行為的穩(wěn)定性、可信性。但常規(guī)導(dǎo)致的行為定勢(shì)恰恰在最為需要主觀判斷時(shí)將其交付于習(xí)慣力量。過去的成功給了我們自信心,幫助我們解讀新的情形。但一旦新的情形與過去經(jīng)歷相悖,基于過去的解讀就會(huì)導(dǎo)致重大誤判。而且,信息加工解釋通常是在時(shí)間壓力和任務(wù)壓力下做出的。當(dāng)然,還有一個(gè)另外情節(jié),副總工程師急于啟動(dòng)檢測(cè)以便邀功請(qǐng)賞,是這一事件的直接誘因。但是,我們?cè)谌粘5慕M織過程中不都是如此行事的嗎?我們不也是按照組織提供的激勵(lì)來安排自己的工作節(jié)奏嗎:或突擊加班以便完成任務(wù),或加快發(fā)表速度以便滿足晉升指標(biāo),等等。另外,信息的加工解釋發(fā)生在一個(gè)多重過程的生態(tài)環(huán)境中。斷電導(dǎo)致測(cè)試延遲,導(dǎo)致白天與夜晚班組更換,從而誘發(fā)了一線操作人員與往不同的經(jīng)驗(yàn)匯集,也因此影響到了參與者決策動(dòng)態(tài)過程。也就是說,組織決策不是孤立發(fā)生的,而是與許多其他過程相互作用。組織決策結(jié)構(gòu)試圖建立在一個(gè)封閉系統(tǒng)中,但這是極為困難的。越是封閉的系統(tǒng),越難以承受意外事件的沖擊,正如切爾諾貝利事件所展示的那樣。在這部電視劇的結(jié)尾部分,科學(xué)家列加索夫在審判庭上詳細(xì)解說核反應(yīng)堆運(yùn)作原理和事故原因。此時(shí)作為科學(xué)家的列加索夫是從全能的上帝視角來呈現(xiàn)這一過程的。可惜的是,作為身在組織中的我們并不具有這一全能視角,我們時(shí)常必須在高度壓力下,依靠有限的經(jīng)驗(yàn)和理性來迅速做出判斷和決定。20世紀(jì)初,德國(guó)社會(huì)學(xué)家韋伯首先提出科層制組織這一新型組織形式時(shí),他強(qiáng)調(diào)了科層組織的準(zhǔn)確、及時(shí)、高效的優(yōu)勢(shì),適應(yīng)了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和工業(yè)大規(guī)模生產(chǎn)的需要。在這一理論模式中,等級(jí)結(jié)構(gòu)有利于自上而下的指令傳遞和執(zhí)行。但在這一制度中,自下而上的信息搜集、加工、解釋存在突出的組織問題,這是社會(huì)科學(xué)日益關(guān)心的課題。信息是有代價(jià)的。這意味著,個(gè)人或組織層次上收集或使用信息,都有節(jié)約信息成本的沖動(dòng),即在自己熟悉的領(lǐng)域附近尋找信息,從而導(dǎo)致所謂的“近鄰效應(yīng)”和途徑依賴。而組織也因?yàn)樾畔⒊杀静粩嗾{(diào)整人事和結(jié)構(gòu)安排,從而導(dǎo)致穩(wěn)定的信息來源和加工渠道。同樣的信息,經(jīng)過不同組織過程的加工,會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)論。早在1970年代,心理學(xué)家Irving Janiss提出了“群體思維”這一概念,用來解釋了美國(guó)外交政策的一系列重大失誤。其基本思想是,思維相近的人們構(gòu)成相對(duì)封閉的群體,信息源重復(fù)狹窄,思路互為強(qiáng)化,因此走進(jìn)死胡同,喪失遠(yuǎn)見能力。
想象這樣一個(gè)組織過程:組織晉升機(jī)制獎(jiǎng)勵(lì)那些成功的官員。結(jié)果不難預(yù)料,最后進(jìn)入高層決策的都是那些在過去環(huán)境中有成功經(jīng)驗(yàn)的官員;換言之,決策高層是適應(yīng)過去環(huán)境而成功的經(jīng)驗(yàn)匯集。這里的危險(xiǎn)是,一旦環(huán)境變化,過去經(jīng)驗(yàn)不再適用時(shí),則他們決策的經(jīng)驗(yàn)依據(jù)就會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤決策。在切爾諾貝利和挑戰(zhàn)號(hào)的片段中我們已經(jīng)窺視到這一情景。這一情景也一再出現(xiàn)在許多組織興衰的過程中。寫下上面的文字時(shí),我想起了那句話,生命之樹常綠,而理論是灰色的。與驚心動(dòng)魄、生動(dòng)鮮活的電視鏡頭相比,這里文字記下的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)和道理,一旦說開了,是那么的簡(jiǎn)明直觀,甚至可以說平淡無奇。不過,這些平淡無奇的道理告訴我們,在那些或生動(dòng)鮮活或刻板俗套的人物形象和故事情節(jié)背后,有一些沉著恒定基色般的永恒道理,它們超越了組織邊界、領(lǐng)域邊界,甚至國(guó)家邊界。本文原載周雪光教授微博,轉(zhuǎn)自“勿食我黍”,原題為“《切爾諾貝利Chernobyl》觀后感”,篇幅所限,內(nèi)容有所編刪。