生死競賽：醫保談判背后的故事！

作者 :正文注明 2020-12-29 07:47:30 審稿人 : admin 圍觀 : 次評論

來源：遠川研究所（ID：caijingyanjiu）

作者：高翼

出品：遠川研究所醫藥組

今年五月，山東大學的研究團隊在美國癌癥協會的著名腫瘤研究期刊上發了一篇論文，揭示了中國癌癥患者窘迫的財務現狀：每十個癌癥患者中就有一個人因為缺錢放棄治療；而每兩個腫瘤患者中，就有一個需要借錢看病；近五分之一的患者借款超過5萬元。

無獨有偶，2016年《柳葉刀》也盤點了中國13個省市37家三級醫院常見癌癥患者的醫療費用：近15000名腫瘤患者平均支出高達9739美元，而這些患者家庭年收入才8607美元，這意味著這些家庭中只要一人患癌，全家一整年不吃不喝才能勉強供應患者的醫藥費用。

一直以來，有兩個困擾癌癥患者的重大問題：能不能治愈？吃不吃得起藥？

在治愈率上，由于政策鼓勵，產業積累到位，再加上資本條件成熟，近幾年新靶點機理和治療方式的腫瘤新藥層出不窮，惡性腫瘤患者從原來的兩三個月的生存期到如今一年以上，有些瘤種甚至可以達到完全治愈。

但在價格上，新技術當然有“新價格”，只不過，技術的腳步不斷向前時，國內對大病保障制度卻不一定能迅速跟上。

去年11月，美國醫保局直接動用行政力量調整了22種腫瘤藥價格，以解決自付費用高和共同保險費率低的問題。而在我國人口基數大、民眾預防意識差、醫保資金有限的情況下，山東大學這篇研究的結尾也指出只有醫保方親自下場干預，才能減少腫瘤患者的醫療財務困難。

而今天，第四次全國醫保談判在整個媒體的歡呼下正式落地，119個品種平均降價50.64%，其中重磅腫瘤新藥PD-1以近80%價格降幅進入醫保目錄，讓大腫瘤患者大幅降低負擔，成為眾多媒體提到最多的一句話。

自從2018年以來，醫保局便開展高價腫瘤藥降價工作，兩年里共計34個高價抗癌藥成功通過降價進入醫保報銷目錄，官方披露一年內將為整個中國的腫瘤患者節省約30億的藥品費用。

這次醫保通過價格談判的方式把近兩年上市的前沿新藥都納入醫保，是中國醫改歷史上一個階段性成果。

醫保局親自上陣跟藥企談價格，這個過程也被經濟學家們起了一個很學術范兒的名字，叫做“支付端撬動”。無論是前不久冠脈支架帶量采購，還是這一次的醫保談判，都是醫保局在用這種方式去影響市場。

那么，問題來了：

1. “支付端撬動”的醫改方式怎么來的？

2. 為什么以前“撬”不動？

3. 醫保局大幅砍價后，還會有什么哪些隱憂？

01 爭論

在2014年全國兩會上，鐘南山針對2009年啟動的新醫改，沒有任何客套，直接給予了毫不留情的評價：“這五年的醫改沒有明顯突破，有的地方甚至更差了一點。”

此前，醞釀長達三年之久的新醫改方案已經落地一段時間，但水面之上是政府的各項數據：8500億財政投入、基本藥物制度建立、基層醫療體系保障……水面之下，是醫生抱怨收入低、抗癌藥代購火熱、惡性醫患事件層出不窮……這直接掀起了社會上下一場關于醫改爭論的浪潮

2013年年初，鳳凰周刊一則《“安徽醫改”為何偃旗息鼓》的文章拉開了爭論的序幕，直指富有計劃經濟時代的補貼醫院和基藥制度不適合中國，這無疑是在打以北大教授李玲為代表“政府主導”派的臉，而這種完全補供方的倡導基本是此次醫改的主要指導理論。

文章一發出，此前因政策而讓步的市場派學者們。中歐國際商學院的蔡江南發文痛批醫療行政化給老百姓造成的災難；寫過《大國醫改》的新華社記者朱幼棣直指新醫改百無一用；而這一次，此前一直保持中立態度的鐘南山，也站出來發難，痛批醫改不成功。

“政府主導”并沒有給看病難看病貴帶來任何改善，但市場派也沒取得什么亮眼的成績。自1978年以來的放權讓利，政府投入逐年下降讓個人支付醫療費用比例上升到60%，比非洲國家還不如，03年非典暴露的醫療體系的孱弱也歷歷在目。

市場派和政府派二者互不相讓，補供方和補需方都是隔靴搔癢，如何讓醫生愿意給患者開到低價且有用的藥，各派系都沒找到答案。這個問題，直到福建三明醫改逐漸地方走向中央舞臺才得以改善。

2011年8月，出身三明山區的詹積富從省城回到故鄉，出任三明市副市長，主管醫改。詹積富不止一次提到“醫藥代表是藥價高的幕后推手，要圍剿全國300萬醫藥代表”，所以其改革核心只有一條：瘋狂的壓價，細摳整個流通環節費用。為此，他推行聯合限價采購，用團購的方式來換藥企一個低價格。

此舉效果顯著。2011年三明的醫保基金尚且“收不抵支”2個多億，到了2012年已經做平，藥價的下降居功至偉：2011年藥費9個億，2012年藥費只有7.5億，省了1.5億出來，2013年在此基礎上又省了2個億，下降到5.7億。藥費占醫療費用的總比例，由2011年47%下降到2013年的28%，遠低于福建全省40%的水平。

但三明地區不算大，對于一家跨國藥企而言，全國范圍內有的是“高端市場”等待耕耘，價格壓得太低，我不玩便罷。但三明亮麗的數據很快傳入中央，中南海的官員親自趕赴閔中山區調研，詹積富也先后四次登上新聞聯播和焦點訪談。

這位醫改明星的爆火，讓原來爭論的各路經濟學家們意識到：嚴控藥價至少能解決短期老百姓看病貴的問題，而此前一直在藥價約束上找不到出路的情況如今也有跡可循。

另一邊，媒體也來添柴加火：藥價虛高稀釋了醫改的“獲得感”。于是這兩年，頂層設計開始學三明，利用全國范圍內的統籌效應，開始對醫療服務以及藥品的價格進行約束，醫改漸漸開始變成“藥改”。

而這一套經驗復制到全國，就需要一個關鍵角色來執行，它既不能是代表醫生利益的衛健委，也不能是象征醫藥公司利益的藥監局（補供方的失利和鄭筱萸的落馬殷鑒不遠）。于是便落到了象征著老百姓看病錢袋子的醫保局，也就是支付端。

02 破局

要理清醫保機構是如何能夠影響藥物價格的，需要明白醫改過程中幾個關鍵的利益相關方。

頂層設計：醫保局、人社部等等，整個鏈條權力的最高層；

醫療機構：醫療服務直接提供方，公私立醫院，以及背后的衛健委；

藥企：醫療工具（藥品、器械）提供方，包含內外資大小藥企；

群眾：醫療需求產生方，食物鏈最底層，但可以通過輿論去影響頂層。

老百姓吵吵看病難，看病貴，所以要醫改。在中國，看病難是個偽命題：看病不難，享受更好的醫療服務才難。而好的壞的只是一個相對的，人的欲望無窮，每個患者都想去協和和301，只是物以稀為貴，所以看病難還是回到了看病貴。

看病為什么貴？服務貴，消耗品（藥品）貴。早些年醫生都是公家的，看病不要錢，所以醫生服務價格從始至終低的驚人。但醫生也要賺錢，所以就在工具上下功夫，所以從90年代改開后，藥品逐漸變多，醫生的“生財之道”也越來越多，看病就貴起來了。

所以，醫改要么就是降藥價，要么就是不允許醫院私自賺錢。但在這四個人的局中，每個人都是站在自身利益角度，病人想要價廉質優的服務，醫生和藥企要賺錢，頂層要你好我好大家好。

而從利益機制角度分一下類，就會發現醫療機構和藥企其實是穿同一條褲子的：他們倆都是想站著還把錢賺了。所以他們會去互相取暖：藥企想多賣貨，醫生想多抽傭。當然還有一個現實原因就是中國醫生少病人多，醫生這門職業投入產出比實在是過低。

因此，當頂層去打擊醫院藥品加成，從15%砍到0，甚至不允許醫院私自賣藥、要醫藥分開時，總有藥企能找到一些政策的漏洞，繼續用換了規格包裝的“創新產品”來幫助醫生繼續以前的那一套。

而當頂層去和藥企博弈，搞最低價招標、一品兩規、兩票制、營改增......藥企將繼續用高定價等等方式去和政策打游擊戰，回扣繞道，醫生也很快就能心領神會。

頂層在和醫療機構以及藥企博弈時，往往只顧得了一面，再加上中國特有的“誰嗓門大誰有理”的環境下，代表著醫療機構的衛健委和代表藥企的藥監局經常互相指責又互相幫扶。后二者相互配合，互成掎角之勢，和整個醫（降）改（價）局作斗爭。

但在醫療機構和藥企互相配合時，醫保體系也羽翼漸豐。從09年全民醫保落地、15年行政級別提升，再到18年醫保局正式落地，成為國務院直屬部門，這是醫保機構一個權力不斷上升的過程。

控制藥品費用的同時也帶來一定惡果，比如經常有醫院月初能開藥，到了月底基本就停藥了。這是因為醫院每個月的醫保報銷額度是規定好的，超出的額度由醫院自己承擔。老百姓生病也得挑日子，最好在年初，實在不行也得在月初。

而藥企一邊，雖然醫保局沒辦法直接用行政約束（這是發改委的事），但是當這個錢袋子足夠大，全國統籌帶來規模效應，以前藥企一塊市場丟了就丟了，大不了去開拓新市場，現在全國一盤棋都歸醫保局調遣，藥企也只能認慫。藥品的銷售渠道（醫院）是受醫保局約束的，利潤率重要還是市場重要你自己考慮。

一邊是用行政手段約束醫療機構必須聽我的話，一邊是用市場工具和藥品/器械公司博弈。前者因為醫保機構資金體量和行政級別的提升，后者源于國內藥企玩家競爭足夠充分，這是醫保局能用支付端去撬動藥價的根本原因。

所以，無論是動輒讓整個醫藥板塊為之顫抖的帶量采購，還是這一次振奮人心的醫保談判，本質上是醫保局在條件成熟下，以“團長”的身份向藥企去要一個團購價格。

03 隱憂

抗癌藥進了醫保目錄，這只是第一步，后面還有無數問題。

2018年《我不是藥神》上映后兩個月，國家醫保局及時將17種抗癌藥納入醫保目錄。但是第二年，“抗癌靶向藥進醫保后消失”的言論便見于諸報端，這是因為高價抗癌藥占據醫保費用太多，控費背景下醫院也會開始設限。于是政策很快出臺：抗癌藥不納入藥占比。

但政策解決得了藥占比，解決不了醫保異地結算的問題。

基層民眾來北上廣看病，能不能用上醫保，能用多少，都是未知數。“保障醫保異地結算工作”往往只是政策的一句話，真實執行起來，有無數細節需要注意。

拿政策落地得最好的上海來說。現在“長三角一體化”，原則上醫保可以通用，但實際操作，各個城市醫保還是會設置一些門檻的。按政策的意思，帶芯片的二代醫保卡到上海來是可以直接刷的。而實際操作，是需要先到醫保局在“全國異地醫保結算備案系統“里先做好備案。

但事實上是，公眾可能不知道什么是備案，也不知道有這么個系統。而如果是沒有提前做備案的，基本就要拿著看病的資料回去再報銷。

而且，醫保局可能會核對很多問題。比如，一種抗癌藥，必須要在醫保局準許的報銷目錄里進行報銷，但很多情況，醫生開藥都是根據經驗直接處方，并沒有相應的檢測報告，這時候你到醫保局報銷，還需要重新去做一個基因檢測，這明明是多余且痛苦的，還得自費。

異地結算難，最根本的原因還是各地財政收支不平衡。

2018年12月，國內某腫瘤論壇發起了一個調研：504個癌癥患者中有54.9％的患者表示買不到醫保價格的抗癌藥，甚至有53.4％的患者，表示醫院根本沒有進某種醫保抗癌藥。醫保是以縣/市為單位的，每個地方都有自己的小心思，這會使得各地報銷政策和比例大相徑庭，更有甚者索性連藥都不進。

在民生問題面前，提“降價政策打擊藥企創新性”終究是一個不現實的問題，鼓勵創新是資本要考慮的問題。而當高價腫瘤藥進入醫保后，如何保證基層醫院有藥可用？如何解決異地報銷？如何轉移支付？如何控制醫保可持續發展……抗癌藥進醫保的“最后一公里”遠未打通。

中國惡性腫瘤患者的生存期，大多數不會超過一年。醫保局在解決了價格問題之后，依然任重道遠。

全文完。感謝您的耐心閱讀

參考文獻：

[1] Financial hardship in Chinese cancer survivors , Mingzhu Su etc.

[2] "消失的"高價抗癌藥，辛穎，財經

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